Para todos aquellos responsables del seguimiento de dispositivos implantables (desfibriladores-DAI-, marcapasos-MP- y monitores implantables) es de sobra conocido que cualquier intervención quirúrgica supone un problema de coordinación entre cirujanos, anestesistas y especialistas en el manejo de los mismos.
Es por ello que la Heart Rhythm Society (HRS), en colaboración con la American Society of Anesthesiologists(ASA), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) y la Society of Thoracic Surgeons (STS), a través de un grupo de expertos (tanto médicos como ingenieros y expertos en dispositivos implantables y equipos electroquirúrgicos) encargados de revisar la evidencia disponible, ha elaborado un protocolo conjunto sobre cómo manejar estas situaciones, disponible en su página web (http://www.hrsonline.org/ClinicalGuidance/upload/Perioperative_cieds.pdf)
El periodo perioperatorio es particularmente problemático ya que los pacientes están expuestos a una serie de fuentes energéticas y aparatos electrónicos que pueden generar interferencia electromagnética (IEM) e interaccionar con el dispositivo electrónico implantado, en un rango variable desde efectos transitorios como inhibición de la estimulación, seguimiento inapropiado de ruido eléctrico, daño en la interfase electrodo-tejido, hasta daños potenciales al generador o inducción de modo de reseteo eléctrico.Los autores afirman que el abordaje de emplear de forma sistemática un imán sin analizar la situación del paciente ya no es aceptable, dada la complejidad de los dispositivos y de los pacientes actuales que lo reciben.La primera recomendación es la de consultar con el equipo responsable del dispositivo implantable, informándole del tipo de cirugía a realizar y los potenciales riesgos de cara al dispositivo. Una vez éste haya establecido la conducta a seguir, la mayoría de los pacientes no requerirán una nueva reevaluación para cada cirugía, siempre que las recomendaciones estén claramente establecidas en los registros de la unidad responsable del seguimientoA lo largo del documento se revisan las potenciales interacciones con el dispositivo implantable que pueden acontecer durante la cirugía o durante procedimientos no quirúrgicos que emplean diferentes tecnologías, así como las medidas a tomar para evitar dichas interacciones. El riesgo más frecuente es el de sobresensado, manifestándose tanto como inhibición de la estimulación como falsa detección de arritmias. Los autores insisten en que el riesgo de interacción se reduce al mínimo cuando el circuito de corriente empleado en la cirugía se mantiene a una distancia superior a 15 cm del dispositivo. Se incluyen también datos de la respuesta al imán de diferentes dispositivos de las distintas casas comerciales.Los principales puntos de la guía pueden resumirse en:
Principios generales de manejo de pacientes con dispositivos implantables
- El manejo debe individualizarse según paciente, tipo de dispositivo y procedimiento a realizar
- El equipo quirúrgico deberá comunicarse con el equipo responsable del dispositivo indicando el tipo de intervención y el potencial riesgo
- El equipo responsable del dispositivo deberá comunicarse a su vez con el equipo quirúrgico para establecer la conducta perioperatoria a seguir
- Para la mayoría de pacientes, dicha recomendación puede realizarse con la simple revisión de la información disponible del dispositivo y su seguimiento. NO es necesario reevaluar un paciente portador de DAI que ha sido evaluado en los últimos 6 meses (los últimos 12 meses en caso de marcapasos)
- NO es necesario desactivar la detección del DAI como medida general para todos los procedimientos
- SI se recomienda en caso de electrocirugía monopolar supraumbilical
- NO es necesario programar en modo asincrónico como medida general para todos los procedimientos en caso de dependencia de marcapasos
- SI se recomienda en la mayoría de procedimientos supraumbilicales
Potenciales problemas durante procedimientos médicos
- La electrocirugía bipolar no genera IEM salvo que sea directamente aplicado sobre el dispositivo
- La electrocirugía monopolar puede generar inhibición de MP o DAI, falsa detección de arritmias, reseteo del dispositivo (más probable en la radiación terapéutica) o daño del generador (infrecuente), mucho menos probable en cirugías infraumbilicales
- Medidas potencialmente eficaces:
- Parche dispersivo y electrobisturí alejados del dispositivo implantable (al menos 15 cm)
- Usar electrocirugía bipolar siempre que sea posible
- Reducir los pulsos de electrocirugía monopolar a menos de 5 segs
En función del tipo de dispositivo, el tipo de intervención a realizar, la urgencia de la misma y los posibles eventos durante la cirugía, los autores establecen una serie de recomendaciones, valorando ventajas y desventajas, acerca del uso del imán o la interrogación del dispositivo antes y después de la cirugía. Resumiendo, recomiendan la interrogación del dispositivo antes de abandonar un ambiente “monitorizado” en casos de dispositivos reprogramados previamente a la cirugía, cirugías con compromiso hemodinámico (cirugía cardiaca o valvular significativa), eventos intraoperatorios significativos (estimulación temporal, cardioversión externa, maniobras de resucitación,…), cirugía emergente supraumbilical con empleo de fuentes de interferencia electromagnética y, finalmente, en aquellos casos en que, por motivos logísticos, no pueda realizarse una interrogación del dispositivo en el plazo de un mes, de forma presencial o remota. Así pues, deja de ser válida la recomendación general de colocar un imán durante la cirugía sin conocer más datos del paciente, el dispositivo y el tipo de intervención a realizar. Es fundamental la coordinación entre el equipo responsable del seguimiento de dispositivos y el equipo quirúrgico y, finalmente, siguiendo unas sencillas pautas, es posible evitar las interacciones indeseables durante la cirugía.
The Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management
Crossley GH et al.
http://www.hrsonline.org/ClinicalGuidance/upload/Perioperative_cieds.pdf
