En los últimos años ha quedado bien establecido que la crioablación con balón representa una alternativa válida a la ablación punto a punto con radiofrecuencia, y de hecho en nuestro medio el número de centros en los que se utiliza esta técnica ha crecido progresivamente, así como el porcentaje de pacientes sometidos a ablación percutánea de fibrilación auricular en los que se utiliza esta técnica. Con la primera generación de criobalones comercializada en el año 2010 (CB1, Arctic Front, Medtronic) ya se documentaron resultados que se aproximaban a los obtenidos con la técnica punto a punto con radiofrecuencia, en términos de aislamiento agudo de venas pulmonares y porcentaje de pacientes libres de recurrencias de fibrilación auricular en el seguimiento.
Una ventaja adicional de la crioablación es que los resultados son menos dependientes del operador, y los tiempos de procedimiento son más reducidos en general y más reproducibles, necesitando probablemente una curva de aprendizaje menos exigente. La segunda generación de criobalones (CB2, Arctic Front Advance, Medtronic) se empezó a comercializar en el año 2012, y fue diseñada para conseguir un enfriamiento del balón más uniforme a lo largo de toda la hemiesfera distal del balón al aumentar el número de puertos de inyección del refrigerante de 4 a 8. Esta mejora, ha permitido reducir el tiempo en conseguir el aislamiento agudo de las venas y reducir la tasa de reconexiones agudas, aumentando incluso la tasa de pacientes libres de fibrilación auricular en el seguimiento informado por diversos grupos en estudios no aleatorizados. Por el contrario, se ha informado de una mayor incidencia de parálisis frénica en las aplicaciones de las venas pulmonares derechas, si bien mayoritariamente reversibles a corto o medio plazo y la mayor superficie de enfriamiento también podría permitir dañar otras estructuras extracardiacas como el esófago. Diversas técnicas se han descrito para monitorizar la eventual ocurrencia de parálisis frénica, incluyendo el control fluroscópico, la palpación abdominal, la electromiografía, la ecografía intracardiaca, etc. El procedimiento de crioablación de fibrilación auricular con la tecnología CB2, se realiza utilizando una vaina deflectable de 15 Fr por vía venosa femoral, a través de la cual se avanza previa punción transeptal única, el catéter de crioablación y a su través un catéter circular de mapeo de potenciales de vena (catéter Achieve) que sirve para dar soporte para el correcto aposicionamiento del balón en el antrum venoso. El procedimiento se realiza bajo heparinización con tiempos de coagulación activados no inferiores a los 250-300 segundos.
El trabajo de Mugnai y colaboradores, del grupo de Pedro Brugada en Bruselas, describen las complicaciones producidas en un centro con gran experiencia en el uso de la crioablación con balón, con el uso de la segunda generación del mismo, la CB2 con balón de 28 mm, sobre un total de 500 pacientes consecutivos tratados con esta técnica desde junio de 2012 hasta febrero de 2015. En su centro todos los casos los realizaron bajo anestesia general, y la presencia de una aurícula de mas de 55 mm fue un criterio de exclusión, así como la presencia de trombos intracavitarios. En función del anticualgulante que tomara el paciente, discontinuaron dabigatrán 24 horas antes, rivaroxaban 36 horas antes, y dicumarínicos dos días antes con puente de heparina de bajo peso molecular. No usaron ecografía intracardiaca en ningún paciente. Para tratar de minimizar el daño sobre estructuras extracardiacas en las aplicaciones de las venas derechas, una vez inflado el balón y comprobada oclusión adecuada con inyección de contraste, retiran ligeramente el balón para dejar un pequeño "leak", que se cerrará al comenzar el enfriamiento del balón. Realizaron aplicaciones de al menos 180 segundos, interrumpidas en caso de parálisis frénica, que monitorizaron mediante palpación abdominal durante estimulación del nervio frénico con un catéter en vena cava superior. Sólo en los 80 iniciales pacientes realizaron aplicaciones extra una vez aislada una vena, usando en los 420 restantes una técnica de aplicaciones de 180 segundos sin aplicación extra. Tanto en las venas derechas como en las izquierdas, si se alcanzaba una temperatura inferior a –60º, se interrumpía la aplicación para evitar complicaciones. Usaron un límite de tiempo de coagulación activado de 250 segundos o superior, y desde octubre de 2013 usaron protamina al final del procedimiento retirando la vaina e introductores femorales una vez el tiempo de coagulación fuera inferior a 200 segundos. El alta hospitalaria fue al día siguiente previa realización de radiografía de tórax y ecocardiograma. El 67% fueron varones, la edad media fue de 57 años, un 85% tenían fibrilación auricular paroxística y sólo un dos % una ablación de fibrilación auricular previa. Ocurrieron complicaciones mayores en 10 de los 500 pacientes (2%), 6 (1,2%) sufrieron un pseudoaneurisma femoral, dos de ellos requiriendo reparación quirúrgica, un caso de accidente isquémico transitorio (0,2%), un caso de taponamiento cardiaco que requirió drenaje pericárdico (0,2%), un caso de parálisis frénica sintomática persistente a los 20 meses del procedimiento (0,2%) y un caso de hematoma retroperitoneal (0,2%). No se registraron fístulas atrioesofágicas en su serie. De forma contraria a lo observado en registros internacionales sobre complicaciones en la ablación percutánea de la fibrilación auricular, el sexo femenino no se asoció a una mayor incidencia de complicaciones. La incidencia de parálisis frénica fue del 7,2% (36 casos), de las cuales 25 fueron transitorias y de las 11 persistentes 7 ya estaban resueltas antes del alta y otras 3 antes de los 6 meses. Sin embargo, no hubo diferencias en las temperaturas medias alcanzadas en los pacientes en los que se produjo parálisis frénica respecto a los que no la presentaron. El tiempo medio de procedimiento fue de 64,3 minutos y de escopia 12 minutos. El seguimiento medio fue de 7,5 meses, con una tasa de eficacia del 81,2% sin antiarrítmicos. No encontraron diferencias en la tasa de complicaciones mayores ni menores en el grupo de pacientes con aplicaciones de hasta 240 segundos y aplicación extra, respecto a los mayoritarios de aplicaciones de 180 segundos sin aplicación extra.
El trabajo pone de manifiesto una tasa de complicaciones mayores reducida, y en consonancia con las informadas en la literatura con otras técnicas de ablación percutánea de la fibrilación auricular, no habiéndose registrado muertes relacionadas con el procedimiento, y con la mayoría de las complicaciones resultas sin secuelas permanentes. Los autores hacen hincapié en la mayor tasa de parálisis de nervio frénico observable con CB2 respecto a CB1 por su mayor superficie activa de enfriamiento, e insisten en la necesidad de una estrecha monitorización de la contracción frénica y rápido desinflado del balón una vez observada para minimizar su persistencia, así como aplicar sólo lo estrictamente necesario para minimizar el daño de estructuras extracardiacas, al informarse de similares resultados en términos de eficacia al usar aplicaciones de sólo 3 minutos y sin aplicaciones extra, así como detener las aplicaciones en las venas septales en caso de aparecer parálisis frénica. Por otra parte, especulan con la eventual minimización de complicaciones vasculares observable, de haberse utilizado control ecográfico en las punciones, al ser los pseudoaneurismas femorales la complicación más frecuentemente observada. Tampoco hay que olvidar que los datos provienen de un centro con gran experiencia en esta técnica, por lo que son difícilmente generalizables a centros con un volumen de procedimientos sensiblemente inferior.
Incidence and Characteristics of Complications in the Setting of Second-Generation Cryoballoon Ablation: A Large Single-Center Study of 500 Consecutive Patients
Mugnai G et al. Heart Rhythm 2015; In Press
