La ablación con radiofrecuencia de la fibrilación auricular (FA) paroxística es una técnica relativamente compleja pero eficaz para mantener el ritmo sinusal, requiriendo una curva de aprendizaje no despreciable. Como alternativa, la crioablación con balón está demostrando ser una técnica no inferior en cuanto a eficacia y seguridad, pero más sencilla técnicamente. El estudio de Providencia y colaboradores, es un análisis de un registro francés realizado en 6 centros con experiencia en ablación de FA, en el que se demuestra que la crioablación tiene unos resultados más homogéneos en cuanto a la eficacia y seguridad del procedimiento, independientemente del volumen de los centros y operadores que la realizan, en comparación a lo observado con la ablación con radiofrecuencia punto a punto.
La ablación de FA paroxística refractaria a fármacos antiarrítmicos es un tratamiento consolidado debido a la gran eficacia para mantener el rimo sinusal. Desde su descripción y desarrollo inicial, el aislamiento de las venas pulmonares mediante aplicaciones punto a punto de radiofrecuencia, ha constituido la técnica fundamental. La incorporación de los navegadores no fluoroscópicos, el uso de catéteres de radiofrecuencia de punta irrigada, y la experiencia acumulada a lo largo de los últimos lustros, ha contribuido a mejorar los resultados en la ablación de esta prevalente arritmia en la población general. Pese a tales desarrollos, la técnica sigue siendo compleja, laboriosa y requiere una curva de aprendidaje considerable para los operadores que la realizan, lo que de alguna manera hace que sea una técnica de la que se benfician un limitado número de pacientes de los potencialmente buenos candidatos. En los últimos años, la crioablación con balón ha irrumpido con fuerza en la práctica clínica como alternativa a la ablación con radiofrecuencia punto a punto, con la ventaja potencial de ser un procedimiento técnicamente menos complejo y con unos resultados actuales comparables a los de la ablación punto a punto.
El estudio de Providencia y colaboradores analiza datos de un registro francés realizado en 6 centros con volumen diferente en la realización de procedimientos de ablación de FA. En dos de ellos, el volumen es de menos de 100 procedimientos anuales, dos hacen entre 100 y 150 al año, uno hace en torno a 200 ablación de FA al año y un último centro hace unas 500 ablaciones de FA al año, siendo un centro de muy alto volumen. Se analizan los datos de 860 pacientes consecutivos sometidos a un primer procedimiento de ablación por FA paroxística, haciéndose crioablación en 393 pacientes y ablación con radiofrecuencia punto a punto en 467 pacientes. La edad media fue de 60 años, un 70% eran hombres, y de forma mayoritaria no presentaban cardiopatía estructural. Se consiguió el aislamiento de todas las venas pulmonares en el 97,6% y 99% de los pacientes tratados con radiofrecuencia y crioablación, respectivamente (p=0,136). Se produjo derrame pericárdico más frecuentemente al emplear la técnica con radiofrecuencia (1,7% vs. 0,3%, p=0,036) y la parálsis frénica fue exclusiva del uso de crioablación en este registro (1,8% vs 0%, p=0,004), si bien en el seguimiento ninguna parálisis fue permanente. El dato fundamental del trabajo es la muy diferente eficacia a 18 meses (excluyendo el periodo de blanking de 3 meses) en cuanto a permanencia en ritmo sinusal sin recurrencia de FA en los pacientes tratados con radiofrecuencia punto a punto en función del volumen de procedimientos de ablación de FA de los centros, de tal manera que varió entre el 46% y 48% de eficacia en dos centros en los que realizan 134 y 47 ablaciones de FA con radiofrecuencia respectivamente, y el 79% en el centro que realiza 349 ablaciones de FA con radiofrecuencia al año. Por contra, al analizar la eficacia de la crioablación de FA, la eficacia a 18 meses fue muy homogénea (entre el 68% del centro con un menor volumen de crioablaciones de FA y el 80% de eficacia del centro con mayor número de las mismas). Al analizar los predictores de eficacia en función de la técnica usada, el volumen anual de casos y las recurrencias durante el periodo de blanking resultaron variables predictoras de presentar recurrencias con ablación con radiofrecuencia, mientras que con la crioablación, resultaron variables independientes de recurrencia la presencia de valvulopatía y las recurrencias en el periodo de blanking, pero no el volumen de casos anuales en los centros.
En resumen, y con las limitaciones inherentes a un estudio no aleatorizado, el trabajo pone de manifiesto que la ablación con radiofrecuencia punto a punto tiene una mayor dependencia del operador y volumen de casos realizados en cada centro en comparación con la crioablación, con la que con volúmenes diferentes de actividad, incluidos los centros con bajo volumen, los resultados son muy equiparables. No hay que olvidar que en España, el número medio de procedimientos de ablación de FA en los centros que la realizan es de poco más de 40 casos anuales, y que más de la mitad de los centros que hacen ablación de FA hacen menos de 25 casos al año, realizando más de 100 casos al año sólo 6 centros, según datos del Registro Español de Ablación con Catéter.
Providencia R et al. Results from a Multicentre Comparison of Cryoballoon vs. Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: Is Cryoablation More Reproducible?. Europace 2016;
