Estudio multicéntrico aleatorizado en pacientes con fibrilación auricular paroxística sometidos a un primer procedimiento de ablación, para evaluar si los datos sobre la fuerza de contacto con el tejido permite mejorar los resultados de la ablación.
En la ablación de fibrilación auricular con radiofrecuencia punto a punto, la experiencia del operador es un elemento clave a la hora de conseguir unos resultados aceptables tanto de forma aguda como en el medio y largo plazo. La existencia tardía de gaps de conducción en las líneas de ablación realizadas para conseguir el aislamiento de las venas pulmonares, está detrás de gran parte de las recurrencias clínicas de fibrilación auricular y también del desarrollo de taquiarritmias auriculares regulares que en ocasiones son complejas de abordar tanto médicamente como intervencionistamente y muy sintomáticas. Para tratar de minimizar la existencia de tales gaps de conducción mediante la realización de líneas de ablación más homogéneas y que a la vez permitan minimizar la producción de complicaciones durante las aplicaciones, se han desarrollo los catéteres con control de la fuerza de contacto. Diversos estudios han permitido conocer los parámetros ideales de contacto para conseguir que las lesiones sean adecuadas, pero son pocos los estudios aleatorizados al respecto y ninguno ha permitido comparar el valor de tal tecnología de forma pura, es decir, en pacientes con fibrilación auricular paroxística exclusivamente (sin incluir casos persistentes) y utilizando en ambos brazos exactamente la misma tecnología en términos de catéter de ablación y sistema de navegación utilizado.
El trabajo de Ullah y colaboradores es un estudio prospectivo multicéntrico y aleatorizado realizado en 7 centros británicos, en el que los autores aleatorizan a un total de 120 pacientes con fibrilación auricular paroxística sin ablación previa, y les someten a un procedimiento de ablación con radiofrecuencia con un catéter irrigado con control de fuerza de contacto (ThermoCool SmartTouch de Biosense Webster) y el uso del navegador no fluoroscópico Carto3. En ambos grupos se utilizaron los mismos settings para ablación e irrigación. En uno de los grupos los operadores tuvieron información real de los parámetros de control de fuerza de contacto, con un rango objetivo de ésta de entre 5 y 40 gramos, y en el otro grupo los operadores no tuvieron acceso a tal información. En ambos casos si se alcanzaba una fuerza superior a los 50 gramos y por el riesgo de complicaciones, los operadores visualizaron una alerta de tal parámetro. El objetivo primario del estudio fue el tiempo hasta conseguir el aislamiento de las venas pulmonares, pero también el tiempo de procedimiento, de escopia, la eficacia aguda, la tasa de complicaciones y la eficacia al año. Todos los operadores debían tener experiencia previa considerable con el uso de tal tecnología.
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos respecto al tiempo para aislar las venas pulmonares (73 minutos vs. 70 minutos; P=0.82), ni en el tiempo de escopia total (830 segundos vs. 648 segundos; P=0.82), ni en la duración total del procedimiento (196 minutos vs. 194 minutos; P=0.96). Por otra parte, en el grupo con acceso a los datos de fuerza de contacto se produjo una reducción significativa del 31% respecto al grupo sin datos de la fuerza de contacto en la tasa de reconexiones agudas de venas pulmonares (antes de una hora desde la ablación y con uso de adenosine para desenmascarar conducción dormida). Igualmente en este grupo de acceso a los datos, fue inferior la tasa de registros de aplicaciones fuera del rango preestablecido de entre 5 y 40 gramos de fuerza (20% vs. 32%; P<0.001). Pese a los mejores datos en tasa de reconexión y mayor control de las aplicaciones, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos respecto al número de pacientes libres de recurrencias de fibrilación auricular o taquiarritmias auriculares regulares en ausencia de fármacos antiarrítmicos tras el procedimiento y a un año de seguimiento (49% vs. 52%). Tampoco se encontraron diferencias en la tasa de complicaciones.
Varios aspectos podrían ayudar a entender la ausencia de valor añadido de la visualización de los parámetros de control de fuerza de contacto en el presente trabajo. Entre ellos, por una parte, los centros y los operadores ya tenían amplia experiencia en el uso de este catéter, por lo que en muchos casos la no visualización de tales parámetros pero con la experiencia acumulada previa en su uso pudo minimizar las diferencias esperables entre los grupos. Por otro lado, sólo se tuvo en cuenta el parámetro de gramos de fuerza, pero no otras variables de la calidad de la aplicación como el FTI, relación entre la fuerza y el tiempo de aplicación en cada punto o el índice de ablación. Además, si se excedían los 50 gramos, también en el grupo de no acceso a los datos era alertado, lo que pudo ayudar a no aumentar las complicaciones derivadas de un exceso de fuerza en ambos grupos por igual. Otro aspecto fundamental que pudo intervenir en la ausencia de diferencias en el resultado clínico al año, es el hecho de que el protocolo de reevaluación del aislamiento de las venas fue muy estricto, valorado a los 60 minutos y con adenosina, de tal manera que la menor tasa de reconexiones agudas obtenida en el grupo con control de fuerza accesible, tuvo un efecto diferencial a largo plazo respecto al otro grupo, no significativo.
Ullah W et al. Randomized trial comparing pulmonary vein isolation using the SmartTouch catheter with or without real-time contact force data. Heart Rhythm 2016;13:1761-7.
