Comparación de resultados a largo plazo de desfibriladores transvenosos o subcutáneos, sobre una cohorte de 280 pacientes en base a 16 características basales relevantes.
En pacientes en alto riesgo de muerte súbita, el desfibrilador implantable es una terapia consolidada para reducir la mortalidad, basado en el resultado de diversos estudios prospectivos aleatorizados. Pese a sus beneficios demostrados, el desfibrilador convencional transvenoso no está exento de una considerable morbilidad, fundamentalmente relacionada con el hecho de la necesidad de implantar cables endovenosos para el adecuado funcionamiento del dispositivo. Tanto las complicaciones agudas relacionadas con el implante de tales cables, como las complicaciones a largo plazo en relación a los mismos, con una tasa de disfunción de los mismos considerable, conllevan un aumento de la morbimortalidad significativa en los pacientes que presentan alguna de estas complicaciones.
El desfibrilador subcutáneo, se ha desarrollado para tratar de evitar tales complicaciones relacionadas con la inherente necesidad de llevar implantados cables endovenosos en los dispositivos convencionales. La totalidad del sistema, generador y electrodo, se posicionan subcutáneamente, por lo que no hay elementos del mismo en contacto con el corazón ni el sistema vascular.
Los resultados con el desfibrilador subcutáneo son hasta la fecha mucho más limitados que con los transvenosos, pero están siendo prometedores, con ausencia de complicaciones relacionadas con los electrodos y una eficacia comparable a los transvenosos en el tratamiento de las arritmias ventriculares malignas. Sin embargo, no existe hasta la fecha ningún estudio aleatorizado comparativo de ambos tipos de dispositivos (en marcha está el estudio PRAETORIAN, cuyos resultados se publicarán en 2018), por lo que se desconoce si de forma general un tipo de desfibrilador es superior al otro en el largo plazo en cuanto a eficacia y seguridad de los dispositivos, máxime cuando de forma global, los sujetos a los que se ha empezado a implantar el desfibrilador subcutáneo difieren en parte de la generalidad de los pacientes a los que se implanta un desfibrilador, siendo más jóvenes, más habitualmente son portadores de cardiopatías hereditarias y la función ventricular es menos deprimida en su conjunto.
El estudio de Brouwer y colaboradores es un estudio retrospectivo que analiza los datos de pacientes a los que se implantó un desfibrilador en dos centros holandeses, uno con implante de dispositivos transvenosos mono o bicamerales en 1312 pacientes entre 2005 y 2014 y otro con implante de desfibriladores subcutáneos entre 2009 y 2015 en 148 pacientes. Realizan un análisis de propensiones (Propensity Score Matching) basado en 16 variables basales entre las que están la edad, tipo de cardiopatía, duración de QRS, tipo de indicación, infarto previo, fibrilación auricular, diabetes, clase funcional, función renal, peso y talla. Del total de pacientes, el análisis de propensiones permitió seleccionar a 140 pacientes en cada grupo (transvenosos versus subcutáneos), sin diferencias significativas entre los grupos en las variables predeterminadas. Destacar las diferencias entre los pacientes con desfibrilador transvenoso de la cohorte total respecto a la selección para el análisis de propensiones para asemejarse a la cohorte de pacientes con desfibrilador subcutáneo: edad media era de 62 años en la cohorte total vs. 42 años en la cohorte seleccionada para el análisis de propensiones, con cardiopatía isquémica el 64% vs. el 29%, son un síndrome arrítmico genético el 18% vs. el 39%, FEVI del 34% vs. del 49%, con fibrilación auricular el 24% vs. el 15% o en clase funcional NYHA I el 49% vs. el 73%. Es decir, que la cohorte global de pacientes con implante de desfibrilador transvenoso asemeja las características habituales de los pacientes globales a los que se implanta un desfibrilador en la práctica clínica, mientras que la cohorte de pacientes con desfibrilador subcutáneo y por ende de la selección de pacientes con transvenosos para el análisis de propensiones difiere en cuanto a menor edad, mejor función ventricular, menos cardiopatía isquémica y más canalopatías, y menos comorbilidades.
La tasa de complicaciones (definida como las relacionadas con el dispositivo que requirieron revisión quirúrgica) a 5 años de seguimiento fue del 13,7% en el grupo de desfibrilador subcutáneo y del 18% en el grupo de desfibrilador transvenoso (p= 0,8). Las complicaciones relacionadas con los cables, fueron más habituales en el grupo de desfibrilador transvenoso (11,5% vs. 0,8%, p=0,03) con una supervivencia de cables inferior (85,9% vs 99,2%, p=0,02), siendo también más habituales las infecciones (4,1% vs. 3,6%, p=0,36). Por el contrario, las complicaciones no relacionadas con los cables fueron más habituales en los pacientes con desfibrilador subcutáneo (erosión de la bolsa, fallo del dispositivo, fallo en la desfibrilación al implante), (9,9% vs. 2,2%, p=0,004). El porcentaje de pacientes con terapias inapropiadas fue similar (20,5% en subcutáneos y 19,1% en transvenosos), si bien la causa fundamental difirió entre los grupos, siendo las arritmias supraventriculares las responsables del 94% de las mismas en pacientes con desfibriladores transvenosos y el sobresensado del 85% en los pacientes con desfibriladores subcutáneos.
En definitiva, este estudio holandés refleja que la tasa de complicaciones fue similar entre ambos grupos, pero las causas de las mismas difirieron de forma significativa. Obviamente el estudio tiene la gran limitación de su diseño inherente, pues las poblaciones no representan la globalidad de pacientes con indicación de desfibrilador, pero ayuda a caracterizar los resultados de ambas terapias en poblaciones similares. Es evidente que la gran ventaja de los desfibriladores subcutáneos respecto a los transvenosos es la ausencia de complicaciones relacionadas con los cables, principal limitación de los transvenosos en el largo plazo. Por el contrario, los problemas no relacionados con los cables son los principales en los sistemas subcutáneos. Los resultados de estudios prospectivos en marcha, darán luz a muchos de los interrogantes que persisten respecto a esta controversia.
Brouwer TF et al. Long-Term Clinical Outcomes of Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy. J Am Coll Cardiol 2016;68:2047-55.
