Interesante estudio realizado en pacientes con indicación estándar de terapia de resincronización cardiaca (TRC), en el que se valora el efecto de la presencia de un intervalo PR intrínseco prolongado antes del implante, sobre los resultados de la TRC a largo plazo.
Los resultados clínicos de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) vienen determinados por múltiples factores relacionados con la selección de los pacientes, el implante y la programación de los dispositivos, fundamentalmente. Es bien conocido que los resultados son mejores en pacientes con QRS mayor de 120 ms que presentan bloqueo de rama izquierda basalmente que en los que no presentan tal morfología del QRS, y además la respuesta es mayor en aquellos pacientes con QRS de más de 150 ms. Estos hechos quedan bien reflejados en las guías de práctica clínica vigentes, en los que la presencia de un patrón de bloqueo de rama izquierda y una duración del QRS mayor de 120 ms asociados a una FEVI inferior al 35% determinan una indicación clase I, mientras que con una función ventricular similar, pero sin bloqueo de rama izquierda y una duración del QRS de más de 150 ms, determina una indicación tipo IIa, que pasa a ser IIb en caso de que el QRS esté entre 120 y 150 ms.
En los últimos años, se han publicado diversos trabajos, la mayoría subanálisis de grandes ensayos clínicos sobre TRC, en los que se ha valorado el posible efecto de la prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma basal del paciente, en los resultados con esta terapia. A modo de resumen, se pude decir que los resultados no son homogéneos, y hay trabajos en los que el PR prolongado se ha vinculado a mejores resultados y lo contrario, e incluso que los efectos son diferentes en función de la morfología del QRS, por lo que es un tema de controversia con una respuesta aún no bien definida.
El trabajo de Rickard y colaboradores, de la Cleveland Clinic norteamericana, es único en cuanto a que valora el efecto de la prolongación del intervalo PR no sólo globalmente, sino también en función de la morfología del QRS y de la duración del mismo. Realizan un análisis retrospectivo de pacientes a los que se implantó un dispositivo con TRC entre los años 2003 y 2007, excluyendo los pacientes en fibrilación auricular o con ritmo ya estimulado necesariamente. En total, 472 pacientes recibieron un dispositivo con TRC (edad media 65 años, 70% hombres, 58,5% isquémicos, duración media del QRS de 156,9 ms, presentando bloqueo de rama izquierda el 60%, y con una FEVI media del 20%, el 86% en clase NYHA III), de los cuales 197 (41,7%) presentaban un PR mayor o igual a 200 ms. En un seguimiento medio de más de 5 años, valoraron la supervivencia libre de trasplante o asistencia ventricular, como objetivo primario. Los pacientes con PR prolongado eran más frecuentemente hombres (81% vs 56%), isquémicos (67% vs 52%), con ausencia de bloqueo de rama izquierda (47% vs 35%), peor función renal e historia de fibrilación auricular (50% vs 37%). Tanto en el análisis univariado como en el multivariado, el PR prolongado se asoció a perores resultados clínicos de forma significativa. Al valorar su efecto en función de la morfología del QRS, el PR prolongado determinó peores resultados en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, sin efectos significativos sobre los resultados de pacientes que no presentaban bloqueo de rama izquierda. Dentro de los pacientes con bloqueo de rama izquierda, presentar un PR prolongado fue aún peor en los pacientes con un QRS de menos 150 ms que en los que el QRS era superior a 150 ms. En resumen, un PR prolongado se asoció a perores resultados independientemente de la duración del QRS, y los perores resultados al presentar un PR prolongado se observaron en los pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS menos prolongado (≤150 ms), resultados similares a los observado en pacientes sin bloqueo de rama izquierda globalmente. Por el contrario, los mejores resultados se observaron en aquellos sin PR prolongado, con bloqueo de rama izquierda, y una duración del QRS mayor de 150 ms. Por tanto, para los pacientes con bloqueo de rama izquierda, un PR prolongado presentó mayor impacto pronóstico negativo que la propia duración del QRS. Éste último dato va en contra de la idea general establecida y reflejada en la literatura de que en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, los efectos de la TRC son mejores cuando el QRS es más ancho, algo que a la vista de los datos del presente trabajo, podría verse truncado por la existencia de un PR prolongado.
La existencia de bloqueo concomitante de la rama derecha en pacientes con un intervalo PR prolongado podría estar detrás de la influencia negativa del PR en los resultados. También, un retraso de conducción intrauricular de conducción puede necesitar un PR más prolongado, por lo que la TRC al acortarlo pude influir negativamente en la hemodinámica. El hecho de que un PR prolongado no afecte los resultados en pacientes sin bloqueo de rama izquierda, podría explicarse simplemente por el hecho de que éstos ya tienen un peor resultado globalmente, y sin embargo en pacientes con bloqueo de rama izquierda la existencia de un PR prolongado identifica a un subgrupo de ellos con mayores comorbilidades, es decir, pacientes más enfermos, y que se asemejan más al perfil de pacientes que reciben un dispositivo de TRC sin presentar bloqueo de rama izquierda.
Rickard J et al. Effect of PR Interval Prolongation on Long-term Outcomes in Patients with Left Bundle Branch Block vs Non-left Bundle Branch Block Morphologies Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy. Heart Rhythm 2017; doi:10.1016/j.hrthm.2017.05.028.
