Los estudios de muerte súbita cardiaca (MSC) y parada cardiaca extrahospitalaria emplean registros médicos de servicios de emergencias, certificados de defunción y definiciones que infieren la causa de la muerte, por lo que la verdadera incidencia de MSC es desconocida, y con frecuencia su verdadera causa asumida. Los autores analizan la incidencia y causas definidas en la autopsia de todas las MSC en el área metropolitana del condado de San Francisco, y los hallazgos son sorprendentes.
Estudio prospectivo entre 2011 y 2014 de todas las muertes atribuidas a MSC extrahospitalaria analizando hallazgos de autopsia, toxicología e histología (no incluyen análisis genéticos). Las muertes súbitas arrítmicas definidas en la autopsia no presentaban ninguna causa extracardiaca de muerte ni insuficiencia cardiaca aguda, y la causa final de muerte fue definida por un comité multidisciplinario. Dado que hasta un 50% de las MSC constituyen la primera manifestación, sin información clínica previa, la información post-mortem es especialmente importante en este subgrupo de la población de interés.
Revisan un total de 20440 muertes, identificando 912 muertes por parada cardiaca extrahospitalaria. 541 (59%) cumplían los criterios de la OMS para MSC (muerte súbita inesperada <1h tras inicio de síntomas si presenciada, o <24h de haber sido visto vivo y asintomático en caso de no presenciada) y en 525 (97% de ellas) se realizó autopsia. A ellas se añaden 89 MSC atendidas por médicos y no subsidiarias de autopsias, para un total de 29,6/100000 personas-año de MSC en el condado. De las 525 MSC según criterios OMS 301 (57%) no tenían historia cardiológica. Las principales causas de muerte fueron enfermedad coronaria (32%), sobredosis (13,5%), miocardiopatías (10%), hipertrofia cardiaca (8%) y neurológicas (5,5%). La autopsia permitió definir como MS arrítmica el 55,8% del total (293/525), de las cuales el 98% (286 de 293) presentaban cardiopatía estructural
Los autores concluyen que el 40% de las muertes atribuidas a parada cardiaca y MSC presentaban una causa no-súbita, no-cardiaca de muerte, y sólo la mitad (55,8%) de las MSC definidas por criterios convencionales fueron definidas como verdadera MSC en la autopsia (por tanto, cerca de la mitad de las presuntas MSC no fueron arrítmicas). Por tanto, la parada cardiaca definida por criterios paramédicos y la MSC definida por métodos convencionales o retrospectivos, tal y como se ha empleado en la mayoría de estudios de cohortes o ensayos clínicos, tiene una precisión muy limitada para determinar las verdaderas muertes arrítmicas.
Al mismo tiempo, estos datos muestran la prevalencia decreciente de la enfermedad coronaria y creciente de las causas no isquémicas, lo que deber ser tenido en cuenta a la hora de diseñar estrategias para reducir la carga global de muerte súbita. Finalmente, y al contrario de la muerte súbita en el joven, la inmensa mayoría de las muertes súbitas arrítmicas en adultos se asocian a cardiopatía estructural.
Lógicamente el estudio presenta limitaciones como la imposibilidad de estandarizar las investigaciones realizadas o la recogida de datos prospectiva premortem, la falta de precisión en el momento de la muerte en casos no presenciados, o la ausencia de estudios genéticos que podrían haber ayudado en casos de MSC inexplicada con autopsia negativa (hasta un 40% de las MSC en poblaciones pediátricas o de adultos jóvenes). Finalmente, los propios autores comentan cómo en ocasiones, a pesar de realizar una evaluación más extensa para la MSC que cualquier otro estudio previo publicado hasta la fecha, la causa exacta de muerte no es clara y está sujeta a interpretación.
En otro artículo en el mismo número de Circulation (Lacour et al, Circ 2018;137:2730-40) analizan una herramienta más, claramente infrautilizada, para el diagnóstico de muerte súbita: la interrogación de dispositivos (DAI, MP o holter implantable) durante la autopsia del paciente con diagnóstico de muerte súbita. En los casos en los que no se puedo determinar el momento de la muerte (26,7%) o la causa de la misma (34%), la interrogación del dispositivo implantado facilitó la determinación del momento de muerte en 70% de los casos y clarificó la causa en 60,8%.
Así pues, en este número de Circulation dos artículos, una editorial y dos perspectivas nos insisten en el papel de la autopsia, y de herramientas como la interrogación de dispositivos implantados durante la misma, para clarificar la verdadera incidencia de MSC en la población, analizar sus etiologías y diseñar estrategias poblacionales adecuadas para su prevención. Deberíamos insistir en nuestro día a día en recuperar algo que nuestros maestros empleaban de forma mucho más rutinaria, la autopsia como prueba diagnóstica y de aprendizaje.
Prospective Countywide Surveillance and Autopsy Characterization of Sudden Cardiac Death. POST SCD Study
Z.H. Tsenget al. Circulation 2018;137:2689-2700
