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Ablación de venas pulmonares mediante crioterapia: ciclos extra no aportan beneficio

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En los últimos años se han publicado numerosos estudios buscando la dosis óptima de crioterapia en la ablación de venas pulmonares para el tratamiento de FA, tanto en duración como en el número de ciclos necesarios. Especial énfasis se ha puesto en el papel del llamado “bonus” de crioterapia tras una aplicación exitosa que logra el aislamiento de la vena. Este estudio multicéntrico muestra ausencia de beneficio de los ciclos extra de crioterapia con el balón de segunda generación. 

El AD-Balloon (Multicenter Study of the Validity of Additional Freeze Cycles for Cryoballoon Ablation) es un estudio prospectivo, multicéntrico y randomizado que incluyó 110 pacientes (edad media 64±11 años), randomizados a un bonus de 3 min tras el aislamiento de la vena (PVI por sus siglas en inglés, n=55) frente a no-bonus (n=55), valorando así específicamente la validez de los ciclos adicionales tras lograr el aislamiento. En todos los casos se empleó balón de segunda generación y una primera aplicación de 3 min, que se paraba en caso de alcanzar una Tª <-55 ºC. En caso de no lograr PVI con la primera aplicación, se realizaba un segundo ciclo en la misma vena. Finalmente, en ausencia de PVI con el criobalón, aplicaciones focales de crioterapia o radiofrecuencia (lo que fue necesario en 11 vvpp -2,5%- en 10 pacientes -9,1%-). Se realizó una resonancia magnética con realce tardío al cabo de 1-2 meses para analizar las lesiones de ablación. El seguimiento se llevó a cabo mediante ECG y holter de 24h al mes y cada 1-3 meses, junto con grabadoras de eventos en caso de síntomas, considerando como recurrencia cualquier episodio de arritmia auricular de más de 30 segs tras un periodo de cegamiento de 90 días. 

En todos los pacientes se consiguió aislamiento completo de las venas pulmonares (vvpp). El número total de ciclos de crioterapia y su duración para todas las vvpp fue significativamente menor en el grupo de no-bonus (5,7±1,6 vs 9,1±1,6 ciclos, p<0,0001, y 932±244 vs 1483±252 segundos, p<0,0001). No hubo diferencias en el seguimiento al año para la supervivencia libre de cualquier arritmia auricular, siendo de 87,3% para el grupo de bonus frente al 89,1% para el grupo de no-bonus (test de log-rank p=0,78).  En cuanto a las complicaciones, 10 pacientes (18%) en el grupo bonus y 8 (15%) en el de no-bonus presentaron alguna complicación (p=0,61), la más frecuente la paresia frénica (9,1% y 5,5% respectivamente, p=0,46)

La RM se realizó en 62 de los 110 pacientes. Tampoco encontraron diferencias en la frecuencia de gaps detectadas por RM (46% de los pacientes en el grupo bonus frente a 36% en el de no-bonus, p=0,38), con la única diferencia de un tiempo hasta aislamiento significativamente más largo en las vvpp con gaps frente a aquellas sin gap (63±22 vs 43±25 segs; p=0,002). El análisis de curvas ROC permitió definir 38 segs como el mejor punto de corte para predecir presencia de gap (sensiblidad del 94% y especificidad del 48%)

Durante la discusión los autores enfatizan el hecho de que el número de ciclos de crioterapia y el tiempo de aplicación tradicionalmente se han considerado relacionadas con la lesión de estructuras extracardiacas, como el frénico, el esófago o el árbol bronquial. Por tanto, reducir el número de ciclos y los tiempos tendría un potencial impacto beneficioso en la seguridad del procedimiento, conjuntamente con un beneficio asociado en reducción de tiempo de procedimiento, exposición a radiación y cantidad de contraste empleado al omitir las aplicaciones redundantes. En base a experiencias previas publicadas, parece lógico el empleo de bonus en aquellas vvpp en las que el aislamiento se logró tardíamente, pero la pregunta que surge es si la persistencia del aislamiento a largo plazo en venas aisladas tardíamente realmente mejora gracias a la administración de aplicaciones extra (y los datos de este estudio parecen demostrar que no). Un hallazgo significativo del estudio es que la frecuencia de gaps detectados por RM con realce tardío fue superior en aquellas venas con un tiempo hasta aislamiento ≥ 38 segs, frente a aquellas aisladas en <38 segs, tanto en el grupo de bonus como en el de no-bonus. Esto viene a confirmar un concepto cada vez más aceptado, el hecho de que el aislamiento tardío de las venas puede asociarse con la formación de lesiones no persistentes, lo que no se evitaría añadiendo ciclos de crioterapia tras el aislamiento de la vena según los resultados del presente trabajo. Los autores especulan que las vvpp que requieren un mayor tiempo para aislamiento presentan algún tipo de característica anatómica o histológica, tales como un mayor grosor miocárdico o una determinada localización/angulación de la vena, que dificultan conseguir un aislamiento duradero incluso con ciclos adicionales de crioterapia. Igualmente especulativo sería pensar que la inflamación y edema generados tras las primera aplicación imposibilitan que el bonus añada beneficio potencial a largo plazo. 

Una limitación del estudio es que excluyeron anomalías anatómicas, tales como tronco común izquierdo, lo que excluye la generalización de los resultados a estos pacientes. Finalmente, a pesar de una tendencia a mayor tasa de paresia frénica en el grupo bonus, no se alcanzó significación estadística tal vez por falta de tamaño muestral, lo que hubiera sido también una gran fortaleza del estudio, en caso de demostrar una menor tasa de complicaciones asociada a la no aplicación de bonus de crioterapia. En cualquier caso, llama la atención la frecuencia de paresia frénica reportada, superior a series recientes y a la experiencia en el momento actual. 

En las conclusiones los autores enfatizan la ausencia de beneficio de los ciclos extra de crioterapia de 3 minutos tras lograr el aislamiento de la vena con el balón de segunda generación, que por tanto sería innecesario para mejorar los resultados del procedimiento, además de prolongar los tiempos.  Probablemente, y es lo que se aplica en la mayoría de laboratorios de electrofisiología actualmente, la crioterapia debe adaptarse en función de los resultados agudos en cada vena, tales como el tiempo a aislamiento o la Tª mínima alcanzada, en lugar de aplicar protocolos cerrados tanto para la duración de las aplicaciones como para el empleo de bonus. La mayor fortaleza del presente trabajo es su carácter prospectivo, multicéntrico y randomizado, frente a publicaciones previas de carácter unicéntrico y, con frecuencia, no randomizadas sino con evaluación secuencial de diferentes estrategias de ablación. 

Multicenter Study of the Validity of Additional Freeze Cycles for Cryoballoon Ablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation. The AD-Balloon Study

K Miyamotoet al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e006989. DOI: 10.1161/CIRCEP.118.006989Published ahead of print

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