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Combinación de campos electromagnéticos pulsados y radiofrecuencia en un mismo catéter con punta de malla para tratamiento de fibrilación auricular

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La ablación por campos electromagnéticos pulsados (PFA por sus siglas en inglés -pulsed field ablation-) presenta una selectividad tisular que ofrece ventajas comparativas con respecto a la radiofrecuencia desde el punto de vista de seguridad. El presente trabajo es la primera experiencia en humanos con un nuevo catéter de punta en malla compresible capaz de intercambiar energía de radiofrecuencia (RF) o PFA a discreción del operador. 

La ablación PFA emplea impulsos eléctricos ultrarrápidos (trenes de pulsos bipolares, monofásicos o bifásicos, de alto voltaje y corta duración, <1 seg) que crean poros microscópicos en la membrana celular (electroporación). Dicho fenómeno daña la permeabilidad de la membrana celular, conduciendo finalmente a la muerte celular, sin calentamiento significativo del tejido, y fue comentada ya previamente en este mismo blog en mayo-19. La elevada sensibilidad del miocardio a PFA permite su ablación selectiva sin, a priori, los efectos adversos de la ablación térmica, como el accidente cerebrovascular, la estenosis de venas pulmonares, la lesión frénica o el daño esofágico. 

Recientemente ha sido desarrollado un nuevo catéter (sphere-9; Affera Inc) de 7,5F con una punta esférica de malla compresible de 9 mm de diámetro, con 9 mini-electrodos (de 0,7 mm de diámetro cada uno) y termopares en superficie para ablación punto a punto, permitiendo el empleo de RF con irrigación y guiada por temperatura. La RF se genera desde el entramado completo de la malla, creando una nube uniforme de corriente alrededor de la esfera, que el generador modula en modo controlado por Tª en base al termopar más caliente. El mismo catéter permite también aplicar PFA focal, conmutando entre una u otra energía con una única fuente y sin necesidad de cambio del cableado. Las aplicaciones de RF son de 3-7 segs, con una Tª objetivo en superficie de 73-75º. Los pulsos de PFA consisten en un tren de pulsos en el rango de los microsegundos entregados a lo largo de 3-5 segs, manteniendo la misma irrigación que para la RF. El mapa electroanatómico (HexaMap, Prism-1; Affera Inc) emplea un sensor magnético en la punta del catéter. El contacto con el tejido se evalúa mediante la monitorización continua de la impedancia entre cada mini-electrodo y el electrodo central, permitiendo crear mapas de voltaje y activación de forma simultánea a la adquisición de anatomía. 

3 centros participan en esta primera experiencia en humanos, analizando el conjunto de catéter de punta esférica en malla, fuente de energía, bomba de irrigación y sistema de mapeo electroanatómico propio, en el tratamiento de fibrilación auricular (FA) paroxística o persistente. Dada la posibilidad de alternar entre los dos tipos de energía empleando el mismo catéter, se realizó el aislamiento de las venas punto a punto empleando PFA bifásica en pared posterior, combinándolo con RF irrigada con control de Tª o PFA en pared anterior (RF/PFA o PFA/PFA respectivamente). También se realizaron ablaciones lineales empleando PFA o RF.

Incluyen 76 pacientes (55 FA paroxísticas y 21 persistentes) a los que se realizó ablación RF/PFA (40 pacientes) o PFA/PFA (36 pacientes). El tiempo de terapia para aislamiento de las venas pulmonares fue de 22,6±8,3 min/paciente, con un promedio de 50,1 lesiones de RF/PFA por paciente. Se realizaron lesiones lineales a nivel mitral, techo e istmo cavo-tricuspídeo, tanto mediante RF como PFA, con tiempos promedio de 5,1±3,5, 1,8±2,3 y 2,4±2,1 min por paciente respectivamente (en 10 pacientes se hicieron incluso lesiones adicionales). No hubo ninguna complicación aguda. En endoscopia gástrica pos procedimiento se documentaron mínimas lesiones térmicas en la mucosa en 2 de 36 pacientes con RF/PFA y en ninguno de los 24 PFA/PFA. 

Durante la discusión los autores comentan que este nuevo catéter de punta de malla permitió el aislamiento de venas y las ablaciones lineales de forma segura y eficiente, insistiendo en su rapidez, que atribuyen a dos aspectos: la estabilidad del catéter y su amplia huella térmica. La estabilidad viene dada por la combinación de la compresibilidad de la malla y su interacción con el tejido de forma similar a un muelle, conjuntamente con la compleja topografía de la superficie del catéter, lo que reduce el deslizamiento sobre la superficie endocárdica. Combinando la estabilidad del catéter con la amplia superficie de contacto con el tejido, la tecnología permite amplias líneas de ablación con un generoso solapamiento entre lesiones. Además, esto puede hacerse muy rápidamente dado que cada lesión dura menos de 5 segs. 

Entre las limitaciones se incluye el bajo número total de pacientes, en especial sobre los que se realizaron líneas de ablación, donde se suma además la combinación de RF sola, PFA sola o la combinación de ambas en diferentes casos. Otras limitaciones a tener en cuenta son el hecho de que el empleo de PFA o RF en cara anterior no fue randomizado, sino a discreción del operador, la realización de líneas de ablación también a discreción del operador (y la tecnología empleada para las mismas), o un seguimiento marcadamente corto, que no permite establecer conclusiones sobre la eficacia del sistema a medio y largo plazo. 

Los autores concluyen que este nuevo catéter permite ablacionar la FA con seguridad y rapidez, con la flexibilidad de emplear una combinación de RF/PFA (aprovechando así la seguridad de PFA y los años de experiencia con RF) o completamente mediante PFA, y permitiendo la generación de lesiones lineales, en comparación con catéteres previos en forma de cesta/flor o circulares, más pensados para técnicas “one-shot” de aislamiento de venas. 

 

A Lattice-Tip Focal Ablation Catheter that Toggles Between Radiofrequency and Pulsed Field Energy to Treat Atrial Fibrillation: A First-in-Human Trial

V.Y. Reddy et al. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2020 May; doi: 10.1161/CIRCEP.120.008718. Published ahead of print