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Recurrencia de FA tras ablación o fármacos antiarrítmicos en el CABANA

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El estudio CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) incluyó 2204 pacientes con fibrilación auricular (FA) randomizados a ablación o tratamiento farmacológico, encontrando una reducción relativa del 14% en el objetivo primario de muerte, ACVA, sangrado mayor o muerte súbita y del 15% en el objetivo secundario de mortalidad, aunque ambos no alcanzaron significación estadística en el análisis por intención de tratar. El presente trabajo analiza de forma exhaustiva las recurrencias de FA en el seno del estudio.

A lo largo de los últimos 20 años la ablación de FA ha pasado de ser el último recurso en pacientes muy sintomáticos refractarios a fármacos a convertirse en primera opción a lo largo del espectro de tipos y severidad de FA. El CABANA constituye un estudio único por el número de pacientes incluidos (2204), su duración (promedio de 48,5 meses) y el esfuerzo realizado para documentar la recurrencia de FA. Los resultados del CABANA apoyan el empleo de la ablación como un tratamiento efectivo en un amplio grupo de pacientes. En el presente trabajo los autores analizan prospectivamente pacientes del CABANA mediante un grabador ECG que permite grabación de 2 min activada por síntomas, auto detección y grabación de arritmias auriculares a lo largo de 24h y grabación continua de holter de hasta 96h. Las grabaciones activadas por síntomas se registraron a lo largo de todo el seguimiento del estudio, las de 24h con auto detección una vez al mes durante el primer año y trimestralmente durante el resto del estudio y, cada 6 meses, el monitor se programaba para un registro automático de holter de 96h. El objetivo de recurrencia de FA se definió como cualquier taquiarritmia de duración ≥30 segs tras el periodo de blanking de 90 días. Emplean también el holter de 96h para analizar la carga de FA (calculada como el % de tiempo en FA relativo al tiempo total de grabación de holter analizable). Solo aquellos pacientes que emplearon el grabador del CABANA con registros más allá de los 3 meses de blanking se incluyeron en este análisis (n=1240, 56% de la población total del estudio), que se llevó a cabo por intención de tratar modificada mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por covariables.

La edad media fue de 68 años, 34,4% mujeres, y FA paroxística 43%. El tiempo medio de evolución de FA previo a la inclusión en el estudio fue de un año, y el score CHA2DS2-VASc promedio fue de 3. Durante un seguimiento de 60 meses, la ablación redujo significativamente la primera recurrencia de cualquier FA, sintomática o asintomática(HR: 0,52; IC 95%: 0,45-0,6; p<0,001) o la primera recurrencia sintomáticade FA (HR: 0,49; IC 95%: 0,39-0,61; p<0,001). La carga de FA en el holter basal en ambos grupos fue del 48%. A los 12 meses, la carga de FA en pacientes ablacionados fue del 6,3% frente al 14,4% en el grupo de tratamiento farmacológico. La carga de FA fue también significativamente menor en el grupo de ablación a lo largo de los 5 años de seguimiento (p<0,001), independientemente del patrón basal de FA. 

Durante la discusión los autores enfatizan las conclusiones fundamentales del estudio: 1) la ablación se asoció a una reducción significativa, cercana al 50%, de la primera recurrencia de taquiarritmia auricular, independientemente de si ésta era sintomática o asintomática 2) la taquicardia auricular y el flutter contribuyen muy poco a esa primera recurrencia de taquiarritmia auricular 3) la carga de FA fue significativamente menor en el grupo de ablación. El estudio tiene la ventaja añadida de analizar la eficacia en el control de la FA por dos métodos de monitorización del ritmo globalmente aceptados: el recomendado en las guías y consenso de expertos, que define recurrencia como un episodio documentado ≥30 segs, y la carga de FA (% de tiempo en FA respecto al tiempo total monitorizado analizable) documentada en registros ECG de 96h repetidos. 

Entre las limitaciones cabe destacar que poco más de la mitad de la población global del CABANA se incluye en el presente trabajo, lo que enfatiza la dificultad de monitorizar extensa y prolongadamente a los pacientes en el día a día. Asimismo, y a pesar de las llamativas reducciones en la carga de FA, no existe un punto de corte claramente asociado con beneficio clínico y sintomático para el paciente. 

Concluyen que la ablación redujo la recurrencia de cualquier FA un 48% y la de FA sintomática un 51% en comparación con el tratamiento farmacológico a lo largo de un seguimiento de 5 años. Además, la carga de FA se redujo también de forma significativa en el grupo de ablación, independientemente del tipo de FA basal. En una editorial acompañante firmada por Marchlinski et al se enfatiza que el análisis de las recurrencias tardías en el CABANA confirma el claro beneficio de la ablación frente al tratamiento farmacológico, siendo uno de los mayores estudios prospectivos en analizar el beneficio de la ablación en la carga de FA. 

 

Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drug Therapy in the CABANA Trial

J. E. Poole et al. J Am Coll Cardiol 2020;75:3105-18