Blog Actualizaciones Bibliográficas

Ablación de EV: cómo emplear los EGM bipolares y unipolares para seleccionar el lugar exitoso de ablación

|

El tiempo de activación local con frecuencia se determina en base a la máxima derivada negativa del potencial unipolar (-dV/dTmax). Si bien esto es preciso en un tejido uniforme de dos dimensiones, la propagación a través de estructuras tridimensionales no uniformes ha demostrado discordancia entre la -dV/dTmax y el tiempo de activación local. El presente trabajo demuestra que el mapeo de extrasistolia ventricular (EV) debería guiarse por la primera deflexión bipolar rápida. 

El principio fundamental en el que se basa el registro de electrogramas (EGM) es que los potenciales extracelulares se relacionan directamente con los gradientes de voltaje intracelulares y, por tanto, constituyen un índice sensible de propagación. La tasa máxima de aumento del potencial intracelular, esto es, el gradiente de voltaje intracelular máximo que podemos observar en la vanguardia de un frente de onda en propagación, se empareja con un cambio similar pero inverso en el potencial extracelular. Ese es el principio básico que permite emplear la máxima derivada negativa del potencial extracelular (-dV/dTmax) para la anotación temporal de la activación local. Sin embargo, este concepto clásico deriva de datos obtenidos en preparaciones bidimensionales de tejido uniforme, y experimentos en condiciones no ideales (incluyendo acoplamientos no uniformes o señales originadas a nivel intra-miocárdico) han mostrado la falta de concordancia entre la -dV/dTmax unipolar y el máximo gradiente de voltaje intracelular. Cuando el origen es endocárdico, la -dV/dTmax unipolar se corresponde con el gradiente máximo de voltaje intracelular, y puede ser una medida precisa de la activación local. Sin embargo, en EV intramurales, el gradiente máximo de voltaje intracelular tiene lugar a una cierta distancia del electrodo de registro, y la -dV/dTmax unipolar podría corresponder al inicio de la propagación local en superficie, más que a la propagación desde el origen. Por ello los autores plantean analizar la precisión de la primera deflexión bipolar rápida, la primera deflexión unipolar rápida y la -dV/dTmax unipolar para localizar los puntos de ablación exitosa de EV. 

Analizan una cohorte de 66 pacientes (sobre un total de 301) referidos a ablación, que cumpliesen: 1) EV frecuente con patrones de bi, tri o cuadrigeminismo (para poder clasificar la respuesta a la ablación como inmediata, diferida o fallida) 2) suficiente densidad de puntos y 3) grabación completa de EGMs. La edad media fue de 61 años, con una FEVI promedio de 46,3±16,1%. Solo en el 50% de los casos emplearon catéteres de mapeo multipunto. La ablación fue exitosa, resultando en la eliminación completa de los EV, en el 87,9% de los pacientes (65,5% de forma inmediata y 34,5% con respuesta tardía). En 62 de los 66 casos emplearon catéteres con control de contacto, con una fuerza promedio de 11 gramos (similar en los grupos de respuesta inmediata y tardía, p=0,68). Clasifican los EV como endocárdicos si la ablación en el punto endocárdico más precoz permitió su supresión de forma inmediata (<10 s), frente a intramurales en caso de supresión tardía (³10 s), necesidad de múltiples aplicaciones en el mismo punto o adyacentes, o ineficaz. 

Los lugares de origen más frecuentes que mostraron una supresión inmediata fueron el TSVD y las cúspides coronarias, mientras que los que más frecuentemente mostraron supresión tardía fueron el septo interventricular, el summit de ventrículo izquierdo y los músculos papilares (que también fueron los más frecuentemente asociados a fracaso de la ablación)

En los EV endocárdicos, la primera deflexión bipolar rápida se correspondía con la -dV/dTmax unipolar (20,5 ms y 16 ms antes del inicio del QRS respectivamente). En caso de EV intramurales ablacionados con éxito, la primera deflexión rápida bipolar precedió al inicio del QRS en 14 ms, coincidiendo con la primera deflexión rápida unipolar, mientras que la -dV/dTmax ocurrió 10,5 ms tras el inicio del QRS, con frecuencia coincidente con actividad de campo lejano. 

La principal diferencia entre sitios con supresión inmediata frente a tardía fue la diferencia temporal entre la primera deflexión rápida bipolar y la -dV/dTmax unipolar (prácticamente simultáneas en localizaciones con supresión inmediata y significativamente retrasada (24,5 ms más tarde, y 10,5 ms tras el inicio del QRS) en sitios con supresión tardía.

En EV intramurales no ablacionados con éxito el intervalo entre la primera deflexión bipolar rápida y el inicio del QRS era menor en comparación con los ablacionados con éxito (1,5 ms vs 14 ms; p<0,001), mientras que el intervalo entre la -dV/dTmax unipolar y el inicio del QRS era similar. Es decir, a la hora de diferenciar los puntos de ablación intramural exitosos o fallidos, el tiempo entre la primera deflexión rápida bipolar al inicio del QRS fue más preciso que el intervalo entre -dV/dTmax  unipolar y el inicio del QRS.

En cuanto a la morfología de la unipolar, en EV endocárdicos encontraron un patrón qS en el 96,2% de los casos. Frente a éstos, en EV intramurales ablacionados con éxito solo el 40% mostraron un patrón qS, frente a un patrón rS en el 60% restante. 

Durante la discusión enfatizan los tres principales hallazgos del estudio: 1) EV endocárdicos muestran concordancia entre la primera deflexión rápida bipolar y la -dV/dTmax unipolar 2) EV intramurales muestran discordancia entre ambas, con la -dV/dTmax mucho más tardía y en relación con actividad de campo lejano 3) mientras que los EV endocárdicos muestran mayoritariamente un patrón qS, los intramurales (tanto ablacionados con éxito como fallidos) muestran frecuentemente un patrón rS/RS en la unipolar. 

Así pues, el método convencional que emplean los navegadores para determinar el tiempo de activación basado en la -dV/dTmax sigue presentando validez en caso de EV endocárdicos, pero no es un subrogado de confianza para EV intramurales. Éstos muestran, con frecuencia, un potencial bipolar precoz de baja amplitud que se corresponde con un potencial unipolar con una -dV/dT submáxima, y la -dV/dTmax se corresponde con un potencial bipolar de mayor amplitud, dentro del QRS, y en relación con el punto de inicio de la despolarización endocárdica. 

En cuanto a las limitaciones, la primera es que la distinción entre EV endocárdicos e intramurales se basó en la respuesta a la ablación, que también podría verse influenciada por otros factores como la precisión del mapa, la fuerza de contacto y la potencia. El punto de corte de 10 s fue arbitrario, si bien el tiempo medio de respuesta a la ablación fue claramente diferente entre la respuesta inmediata (promedio de 2 s) y la tardía (24 s). El estudio incluyó múltiples operadores con diferentes preferencias en catéteres de mapeo y anotación de EGMs, lo que intentó corregirse mediante una revisión consistente y cuidadosa a posteriori durante el análisis post hoc. Finalmente, no se realizó un mapeo rutinario del epicardio.  

Los autores concluyen que el mapeo de EV debería guiarse por la primera deflexión bipolar rápida, que se corresponde con una deflexión unipolar análogamente precoz, pero no con la -dV/dTmax en EV intramurales. Si bien, el método convencional de medir el tiempo de activación empleando la -dV/dTmax unipolar sigue siendo preciso en el mapeo de EV endocárdicos. Los datos muestran también que cuando todos los EGMs bipolares son relativamente tardíos con respecto al inicio del QRS, la ablación en el punto claramente más precoz de los hallados es, con frecuencia, ineficaz.

How to Use Bipolar and Unipolar Electrograms for Selecting Successful Ablation Sites of Ventricular Premature Contractions

K. Higuchi et alHeart Rhythm (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.12.035. Online ahead of print