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La ablación precoz en tormenta arrítmica mejora el pronóstico frente al tratamiento farmacológico

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La tormenta arrítmica condiciona un significativo incremento de morbilidad, mortalidad y empleo de recursos sanitarios. La ablación precoz con catéter se asocia con una mayor supervivencia libre de arritmias ventriculares y tormenta, menores hospitalizaciones y menores eventos adversos graves en el seguimiento.

La tormenta arrítmica se define como 3 o más episodios de taquicardia ventricular (TV) sostenida en < 24h o TV incesante. Constituye una emergencia terapéutica, con frecuencia asociada a choques repetidos del desfibrilador automático implantable (DAI) que pueden deteriorar progresivamente la función ventricular, favorecer insuficiencia cardiaca y conducir a una significativa morbimortalidad y afectación psicológica, deteriorando la calidad de vida. A ello se asocia el significativo empleo de recursos sanitarios asociados a los ingresos hospitalarios repetidos y las visitas de seguimiento. 

Varios estudios aleatorizados han demostrado que la ablación con catéter (ACat) es más eficaz que los fármacos antiarrítmicos (FAA) en el tratamiento de las TV recurrentes en la cardiopatía isquémica, y estudios retrospectivos en pacientes con fracaso del tratamiento médico para la tormenta arrítmica muestran que la ACat es altamente efectiva. Dado que el manejo inicial estándar de la tormenta pasa por el empleo de FAA, son muy limitados los datos que comparan directamente la ablación con el tratamiento médico como estrategia inicial, a lo que se añade la indefinición acerca del tiempo óptimo de realizar una ablación en pacientes que se presentan agudamente en tormenta.

Los autores realizan un estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo comparando los resultados de la ACat frente al tratamiento médico en pacientes que se presentan con tormenta arrítmica por primera vez. Analizan un total de 129 pacientes en un periodo de 6 años. Excluyen pacientes que hubiesen presentado tormenta previa o sometidos a ablación de tormenta. Definen dos grupos en su análisis: 1) ACat precoz, cuando se realiza durante la hospitalización índice por tormenta y 2) tratamiento médico inicial, en pacientes tratados con FAA (amiodarona y betabloqueantes como la primera línea, intravenoso inicialmente y oral posteriormente; en caso de fracaso de la amiodarona se añadió lidocaína intravenosa, con transición posterior a mexiletina oral combinada con amiodarona y betabloqueante). La asignación a uno u otro grupo no fue aleatorizada, sino decidida por el médico responsable. 

De los 129 pacientes, 58 fueron sometidos a ACat precoz y 71 asignados a tratamiento médico. El tiempo medio a la ACat fue de 6 días (RIC 3; 12). Ambos grupos fueron comparables en características basales, salvo por una mayor prevalencia de cardiopatía no-isquémica en el grupo ablación (62% frente al 39%; p = 0,01), o un mayor empleo previo de FAA (amiodarona sola, en combinación con betabloqueantes o ≥ 2 FAA). El seguimiento medio fue de 702 días (RIC 363; 1.557). La supervivencia libre de arritmias ventriculares fue significativamente mayor en el grupo de ACat precoz, tanto a los 12 meses (66% frente al 35%; p = 0,002) como en la fecha de último seguimiento (57% frente al 8%; p = 0,002). También la supervivencia libre de tormenta arrítmica, supervivencia libre de hospitalización de causa cardiaca o el número total de días hospitalizado fue significativamente mejor en el grupo de ablación precoz. No encuentran diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (16% frente al 23%; p = 0,32) y no tuvieron ninguna muerte intraoperatoria en el grupo de ACat precoz. Tampoco encuentran diferencias en eventos adversos graves durante el ingreso índice, pero que sí fueron significativas al cabo de 12 m de seguimiento (17% en grupo ACat frente a 45% en grupo de tratamiento médico; p < 0,001). El único predictor independiente de recurrencia de tormenta arrítmica fue el tratamiento médico inicial (HR 2,9; IC 95%: 1,67-5,15; p < 0,001).

Globalmente, los pacientes sometidos a ACat precoz presentaron, de forma significativa, menos: 1) recurrencia de arritmias ventriculares (43% frente al 92%; p = 0,002), 2) recurrencia de tormenta arrítmica (28% frente al 73%; p < 0,001), 3) objetivo combinado de muerte, trasplante cardiaco, recurrencia de tormenta, y hospitalización por TV (47% frente al 89%; p = 0,002), 4) yatrogenia (a 12 meses: 17% frente al 45%; p < 0,001), 5) hospitalizaciones por causa cardiovascular (50% frente al 89%; p = 0,01), 6) hospitalizaciones  totales (media de 1 frente a 4; p < 0,001), y 7) días acumulados en hospital (media 0,5 frente a 18; p < 0,001). 

Durante la discusión inciden también en dos ideas relevantes: 1) solo una minoría de casos presentaron un desencadenante identificable de la tormenta (< 10%). 2) El elevado riesgo de recurrencia de la tormenta en el seguimiento a pesar del tratamiento farmacológico (34% en el primer año, 53% global durante el tiempo total de seguimiento).

Por supuesto que el estudio tiene limitaciones, como apuntan los propios autores: naturaleza retrospectiva, bajo tamaño muestral, unicéntrico pero en hospital de referencia y gran volumen, y con asignación a uno u otro grupo de tratamiento en función del médico responsable, con el posible sesgo de selección asociado a todos estos factores. Así pues, se hace necesario un ensayo multicéntrico, de mayor tamaño y aleatorizado para confirmar el beneficio de la ablación precoz en pacientes con tormenta arrítmica. 

Concluyen que, al menos en un estudio observacional (pero el de mayor tamaño realizado hasta la fecha), la ACat precoz fue superior al tratamiento médico en recurrencia de TV, recurrencia de tormenta arrítmica, complicaciones yatrogénicas, hospitalizaciones cardiovasculares y días totales hospitalizado en el seguimiento. 

Early Catheter Ablation Versus Initial Medical Therapy for Ventricular Tachycardia Storm

K. Huang et alCirc Arrhythm Electrophysiol. 2022;15:e011129., published ahead of print,DOI: 10.1161/CIRCEP.122.011129