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Análisis de Isocronas de Activación en Ritmo Sinusal y su Relación con Istmos Críticos para Taquicardia Ventricular en Áreas de Escara

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El mapeo electroanatómico se ha convertido hoy en día en una herramienta esencial para la ablación de sustrato en taquicardias ventriculares (TV) asociadas a cicatriz. Dado que muchas de estas TVs son mal toleradas, es deseable encontrar objetivos surrogados en ritmo sinusal que marquen puntos o áreas críticas en la reentrada, y los potenciales tardíos en sinusal se han convertido en un objetivo común durante la ablación, dada su elevada sensibilidad, a pesar de una variable especificidad.

Sin embargo, es difícil definir qué zona o zonas de activación tardía constituyen el verdadero sustrato para la reentrada, y muchos potenciales tardíos no relacionados con la TV podrían ser innecesariamente ablacionados.
Los autores, de la universidad de UCLA, se plantean evaluar de forma sistemática la utilidad de mapas de propagación en ritmo sinusal o durante estimulación ventricular, creando mapas de isócronas de activación tardía (ILAM o Isochronal late activation maps), e intentando correlacionar istmos críticos en la reentrada con las zonas de activación tardía. Con la hipótesis de que los potenciales tardíos más retrasados no necesariamente son los más específicos para los istmos críticos en la reentrada, posteriormente evalúan de forma prospectiva una estrategia de ablación buscando regiones de conducción lenta fuera de la última isócrona de activación durante ritmo sinusal. 

Los mapas de ILAM fueron construidos retrospectivamente (52% CARTO y 48% NAVX), con anotación manual de todos los puntos al final de la activación en el electrograma bipolar (activación local completa), dada su mayor reproducibilidad y menor variabilidad interobservador con respecto al inicio, el dV/dT máximo o la amplitud de los potenciales tardíos. Se eligieron 8 isocronas de activación (12,5% de activación ventricular comprendida en cada isócrona), para facilitar su interpretación, incluyendo la activación de ambos ventrículos o de endocardio/epicardio cuando éstos fueron mapeados (21 y 48% respectivamente). El porcentaje de activación ventricular en cada punto crítico se calculó como el tiempo hasta el final de activación del electrograma local en ritmo sinusal dividido entre la ventana de activación mapeada.

Analizaron retrospectivamente 47 TV relacionadas con escara en 33 pacientes, en las que se demostró un istmo crítico mediante terminación de la TV durante ablación. En aquellos en los que se mapearon múltiples superficies, el 90% de los puntos críticos se encontraban en la superficie o cámara que contenía los potenciales más tardíos. Sin embargo, sólo un 11% de los lugares críticos se localizaron en la última isócrona (87,5-100% de la activación ventricular). La mediana de activación más tardía en puntos críticos fue del 78%, a una distancia promedio de 18 mm del centro de la última isócrona. Los puntos críticos en la reentrada se alojaban en regiones con velocidad de conducción lenta, donde podían encontrarse hasta 3 isocronas en un radio de 1 cm. En 10 pacientes consecutivos la ablación fue prospectivamente guiada por ILAM, con anotación de tiempos en tiempo real, logrando la eliminación de la TV objetivo en el 90% mediante la ablación de isócronas concéntricas agrupadas fuera de la última isócrona. Esto es, la segunda (75-87,5%) y tercera (62,5-75%) isócronas más tardías fueron objetivo de ablación circunferencial hasta que los potenciales tardíos y EGMs anormales fueron modificados o eliminados. Mediante este abordaje, el 80% se encontraron libres de recurrencia en un seguimiento medio de 6±1 meses, 50% de ellos sin tratamiento antiarrítmico.

Los autores concluyen que los potenciales tardíos identificados en la última isócrona del mapa de activación en ritmo sinusal no se correlacionan con los puntos de ablación exitosos para TV, si bien es cierto que los istmos críticos se localizan en la misma superficie o cámara con la activación más tardía. Es factible, sin embargo, identificar y ablacionar las áreas de enlentecimiento de conducción con acumulación de isócronas que se propagan hacia la última zona de activación más tardía. La mayoría de los istmos críticos en la reentrada muestran un cierto grado de retraso de conducción durante ritmo sinusal que puede hacerse evidente mediante la acumulación de isócronas. Si bien la mayoría de los casos muestran componentes de EGM fuera del QRS, potenciales tardíos “intra-QRS” pudieron demostrarse en el 19% de los casos, por lo que los autores enfatizan el empleo de la ventana de activación ventricular completa en el análisis ILAM, y no sólo la ventana post-QRS. Los potenciales retrasados más tardíos pueden no ser los más específicos y, por tanto, no requerir ablación, dado que pueden representar regiones cercanas pero fuera del circuito del TV (entrada, “inner loop”,…) o bystanders. Sin embargo, dentro de una determinada isócrona, la porción más delgada representa la región con la velocidad de conducción más lenta, por lo que áreas de acumulación de isócronas indican el mayor grado de enlentecimiento de conducción durante ritmo sinusal.

En definitiva, ablacionar zonas de conducción lenta que se propagan hacia la zona de activación más tardía puede ser una estrategia novedosa y prometedora en la modificación de sustrato. 

 

Relationship Between Sinus Rhythm Late Activation Zones and Critical Sites for Scar-Related Ventricular Tachycardia: A Systematic Analysis of Isochronal Late Activation Mapping

T. Irie et al. Circ Arrhythm Electrophysiol abril 2015.

[DOI: 10.1161/CIRCEP.114.002637; Epub ahead of print]