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Una Nueva Herramienta en el Diagnóstico de la Cardiomiopatía Arritmogénica de Ventrículo Derecho: Test de Isoproterenol

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Dado que el diagnóstico de la Cardiopatía Arritmogénica de Ventrículo Derecho (CAVD) sigue siendo complejo en muchos casos, especialmente en fases iniciales de la misma, los autores analizan en el presente estudio el posible papel de la estimulación β-adrenérgica. La estimulación adrenérgica tiene un papel fundamental en la inducción de arritmias ventriculares en la CAVD, por lo que el isoproterenol, agonista β no selectivo, podría desenmascarar arritmias ventriculares y constituir una herramienta diagnóstica adicional en las fases precoces de la enfermedad.

Para ello, evalúan 412 pacientes consecutivos, referidos a un hospital terciario (en este caso el CHU Bordeaux, del grupo del Dr. Haïssaguerre) entre 2000 y 2013, para evaluación de extrasistolia ventricular (EV) o sospecha de CAVD. Excluyen a pacientes con cardiopatía conocida o bajo tratamiento con Amiodarona. El Test de Isoproterenol se realizó mediante la infusión continua a una dosis de 45 mcg/min durante 3 min, independientemente de la frecuencia cardiaca, con monitorización continua del ECG hasta 10 min tras finalizar la infusión. Se consideró positivo en caso de (1) EV polimorfa (≥3 morfologías) con ≥1 acoplamiento o (2) TV sostenida o no sostenida con morfología de BRIHH, excluyendo la taquicardia de tracto de salida de ventrículo derecho (TSVD). En caso de positividad del test la infusión era parada de forma inmediata, administrando 5mg de Atenolol IV durante 1 min.

Inicialmente 35 pacientes cumplían criterios Task Force modificados para el diagnóstico de CAVD, en los cuales el test de Isoproterenol fue positivo en 91,4% (32 de 35), frente a un 11,1% no diagnosticados de la enfermedad (42 de 377; p<0,0001). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del test para el diagnóstico de CAVD fueron, respectivamente, del 91,4%, 88,9%, 43,2% y 99,1%, en comparación con los criterios Task Force revisados de 2010. A lo largo de un seguimiento medio de 5,6±4,4 años, 6 pacientes más fueron diagnosticados de CAVD. En todos ellos el test de Isoproterenol inicial había sido positivo, de forma que la supervivencia libre de diagnóstico era significativamente menor en los pacientes con test positivo (p<0,0001). En cuanto a los pacientes sin CAVD en los que el test de Isoproterenol fue positivo (36 pacientes), 6 de ellos con sospecha clínica no cumplían criterios Task Force revisados, 7 se diagnosticaron de TV catecolaminérgica y en 23 no se encontró un diagnóstico definitivo. Ninguno de ellos presentó síncope o muerte súbita durante el seguimiento. Los autores hablan también de la seguridad del test, dado que sólo en 14 pacientes (3,4%) tuvo que interrumpirse la infusión por inducción de TV. No tuvieron ningún episodio sincopal ni se requirió cardioversión en ningún paciente. A pesar de todo ello, la recomendación es que el test se realice en un entorno con accesibilidad inmediata a equipo de resucitación.
Las curvas de Kaplan-Meier muestran que la supervivencia libre de diagnóstico de CAVD es significativamente menor en el grupo positivo al test de Isoproterenol (p<0,0001), a pesar de un diagnóstico inicial negativo para CAVD, por lo que deberíamos seguir más estrechamente a estos pacientes para llegar a un diagnóstico precoz. En cambio, ninguno de los pacientes con un test de isoproterenol negativo fue diagnosticado de CAVD a lo largo del seguimiento de este estudio, estableciendo así un grupo de bajo riesgo.
Concluyen que la arritmogenia ventricular durante el test de Isoproterenol es altamente sensible (sensibilidad del 91,4%) para el diagnóstico de CAVD, especialmente en las fases precoces de la misma.

En cuanto a las limitaciones del estudio, la primera es la de tratarse de un estudio realizado fundamentalmente de forma restrospectiva durante los primeros 10 años, si bien la última parte del mismo (2010-2013) se realizó de forma prospectiva, validando los resultados de la cohorte retrospectiva. Por otro lado, el bajo número de pacientes analizados y, finalmente, las propias limitaciones de los criterios diagnósticos de la CAVD, al no disponer de biopsias confirmatorias.

En una editorial acompañante de H. Calkins y H Tandri (Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:565-566) añaden alguna limitación más al estudio, como el hecho de tratarse de una población probablemente muy seleccionada (de los pacientes incluidos en el estudio 3 habían tenido una muerte súbita recuperada y 45 síncope) o la falta de información detallada de los 41 pacientes finalmente diagnosticados de CAVD. Finalmente se plantean algunas de las cuestiones no respondidas que abre el presente estudio, como cuál es el valor añadido de la infusión de isoproterenol sobre los criterios Task Force modificados, cómo de eficazmente puede distinguir este protocolo entre CAVD y TV idiopática de TSVD, o si el test puede emplearse para estratificar el riesgo de muerte súbita en CAVD y determinar en qué pacientes implantar un DAI, o el posible papel del test de isoproterenol para valorar la eficacia del tratamiento antiarrítmico o la ablación.

 

Diagnostic Value of Isoproterenol Testing in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy

A Denis et al. Cir Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:590-597

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