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Respuesta ventricular rápida preexcitada en paciente con FA y preexcitación intermitente

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El riesgo global de muerte súbita (MS) en el síndrome de WPW es bajo, oscilando en diferentes series entre el 0,02 y el 0,39% por año de seguimiento. En pacientes en riesgo de MS la FA puede degenerar a fibrilación ventricular debido a la rápida conducción al ventrículo a través de la vía accesoria. Por tanto, el riesgo de MS viene determinado por las propiedades de conducción anterógrada de la vía.

Tradicionalmente se ha considerado que la preexcitación intermitente en ritmo sinusal es indicativa de una vía accesoria con periodos refractarios anterógrados largos y, por tanto, con muy bajo riesgo de MS, lo que ha llevado a una actitud más conservadora en este tipo de vías, informando al paciente y familia del bajo riesgo y dejando, con frecuencia, la decisión de ablacionar o no en manos del paciente, sin necesidad de una más profunda estratificación del riesgo.

Los autores presentan el caso de un varón de 49 años con preexcitación intermitente que desarrolló FA rápida con un intervalo RR preexcitado mínimo de 230 ms. El paciente refería palpitaciones rápidas ocasionales que terminaban con maniobra de Valsalva, pero nunca síncope. En repetidos Holter se había documentado preexcitación intermitente, por lo que no se consideró necesario una mayor estratificación del riesgo de MS. Sin embargo, dos años más tarde el paciente refería palpitaciones asociadas a sensación de mareo, con documentación en ECG de FA con respuesta ventricular rápida preexcitada, con RR preexcitado más corto de 230 ms.

Durante el estudio electrofisiológico realizado documentaron preexcitación intermitente basalmente, inclusive durante los episodios de FA espontáneos, con RR preexcitado mínimo de 372 ms. Sin embargo, tras infusión de isoproterenol a 1 mcg/min, la conducción por la vía accesoria mejoró significativamente, con conducción 1:1 hasta 220 ms. Los autores concluyen que las vías accesorias con elevada sensibilidad a catecolaminas pueden mostrar preexcitación intermitente de forma basal, pero con el potencial para conducir rápidamente al ventrículo durante FA y el riesgo asociado de MS.

El caso es ilustrativo de que toda regla tiene su excepción, en este caso que la preexcitación intermitente durante ritmo sinusal indica un bajo riesgo de MS. Aunque la mayoría de vías accesorias muestran un mayor o menor grado de mejoría en la conducción durante la infusión de isoproterenol, probablemente la marcada sensibilidad a catecolaminas de este caso explica la presentación clínica de este paciente. Si bien el isoproterenol ha sido empleado en la estratificación de pacientes con vías accesorias, particularmente en la población pediátrica, no hay datos prospectivos que avalen su uso. El punto de corte generalmente aceptado de RR preexcitado <250 ms para delimitar vías de más alto riesgo se vería probablemente afectado con el empleo de isoproterenol, reduciendo la especificidad al aumentar el número de pacientes con intervalos preexcitados por debajo de 250 ms.

Así pues, la delimitación del bajo o alto riesgo en pacientes asintomáticos continua siendo una cuestión sin resolver. El caso ilustra la ausencia de especificidad de la preexcitación intermitente a la hora de predecir conducción rápida a través de la vía accesoria en el seno de FA. Igualmente, la desaparición de la onda delta durante la prueba de esfuerzo puede ocurrir incluso en vías accesorias con periodos refractarios cortos. El estudio electrofisiológico probablemente presenta la mejor sensibilidad y especificidad para predecir muerte súbita, si bien es opinión del autor de este blog que, salvo en vías accesorias en localizaciones con riesgo potencial de lesión del sistema de conducción (anteroseptales-parahisianas y medioseptales), es difícil justificar la realización de una prueba invasiva como el EEF para establecer simplemente el bajo riesgo de una vía accesoria, con una especificidad y valor predictivo negativo para MS del EEF no del 100%, y no realizar la ablación de la misma.

En una editorial acompañante firmada por Obeyesekere y Klein, los autores revisan parcialmente la evidencia existente en el manejo del paciente asintomático con un patrón ECG de preexcitación. La incidencia de muerte súbita se estima en un 0,1% anual en el paciente asintomático, frente al 0,3% en el sintomático. Las variables pronósticas, tanto invasivas como no invasivas, se caracterizan por su falta de especificidad. De hecho, Klein et al ya demostraron en 1983, que un 15% de pacientes con preexcitación intermitente presentaban un RR preexcitado mínimo <250 ms. En pacientes resucitados de MS la norma era un RR preexcitado ≤200 ms en ausencia de isoproterenol, con pocos por encima de 220 ms y ninguno > 250 ms.
La preexcitación intermitente no siempre equivale a un periodo refractario anterógrado largo de la vía accesoria, pudiendo ocasionalmente deberse a penetración retrógrada oculta en la vía, a bloqueo en fase 4 o a una reducción en el tiempo de conducción a través del nodo AV, particularmente en vías accesorias lejanas al sistema de conducción. Este último mecanismo puede ser especialmente evidente durante el ejercicio, cuando el acortamiento del tiempo de conducción a través del nodo AV puede ocultar una preexcitación poco evidente. Finalmente, el remodelado eléctrico auricular o de la vía accesoria causado por la propia FA (acortamiento de los periodos refractarios del tejido auricular a nivel de la inserción de la vía y/o acortamiento del periodo refractario de la vía) también se ha mostrado como mecanismo de preexcitación intermitente que podría permitir conducción rápida durante FA.

Los autores revisan también el papel del ejercicio y el isoproterenol en la evaluación de la preexcitación. Claramente, la pérdida de preexcitación con la estimulación simpática identifica una vía de bajo riesgo, si bien lo opuesto no es cierto, dado el mayor efecto del isoproterenol sobre el nodo AV que sobre la vía accesoria, así como otros mecanismos implicados cuya extensa discusión excede del objetivo de este blog. Concluyen que la pérdida intermitente de preexcitación a frecuencias cardiacas fisiológicas tiene una alta especificidad para identificar al paciente con bajo riesgo de MS. Los raros casos de preexcitación intermitente asociados a intervalos preexcitados mínimos cortos no deben emplearse para negar la validez generalizada de este concepto, dado que la MS en este contexto sería incluso más infrecuente. El uso rutinario de isoproterenol en la estratificación de riesgo causaría un incremento significativo en el número de pacientes con criterios de riesgo, con un marginal, si alguno, beneficio a la hora de capturar pacientes que verdaderamente vayan a sufrir una MS.

 

Development of Rapid Preexcited Ventricular Response to Atrial Fibrillation in a Patient with Intermittent Preexcitation

LW Gemma et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2013;24:347-350