Son conocidas las limitaciones actuales de la ablación de taquicardias ventriculares (TV), como la no inducibilidad durante el estudio electrofisiológico, la mala tolerancia hemodinámica, la inducción de otras TV no clínicas o no registradas previamente o la recurrencia asociada a la progresión de la enfermedad de base por mencionar algunas. Todo ello sigue haciendo difícil un end-point claro durante el procedimiento de ablación que permita predecir la probabilidad de recurrencia y, en consecuencia, plantear un abordaje más agresivo de forma inicial. Diferentes estudios previos han empleado diferentes end-points, como la no inducibilidad de TV clínica, de TV con longitud de ciclo (LC) igual o mayor a la clínica o de ninguna TV, con resultados variables y recurrencias frecuentes.
Son varias las causas que podrían explicar por qué la no inducibilidad tras el procedimiento de ablación falla a la hora de predecir las recurrencias, tales como cambios de medicación antiarrítmica tras el procedimiento, la propia naturaleza probabilística de la inducción de arritmias mediante estimulación programada, cambios en el tono autonómico o el empleo de anestesia general que podrían afectar a la inducibilidad, la progresión de la lesión de ablación por alteración de la microcirculación o la regresión de la misma por el proceso de curación y resolución del edema, o el hecho de que la propia situación del paciente al finalizar el procedimiento de ablación imposibilita con frecuencia un protocolo de estimulación completo. Parte de estas limitaciones podrían superarse realizando la estimulación a través del DAI en los días siguientes al procedimiento, y por ello los autores se plantean la utilidad de la estimulación eléctrica programada no invasiva (NIPS) tras la ablación de TV para identificar pacientes con elevado riesgo de recurrencia.
Para ello analizan un total de 200 ablaciones consecutivas en pacientes con cardiopatía estructural. Tras excluir 11 pacientes con TV clínica inducible al finalizar la ablación y otros 11 con recurrencias espontáneas, analizan 178 pacientes. De ellos, en 132 se realizó NIPS a través del DAI 3,1±2,1 días tras la ablación, con un protocolo de 2 longitudes de ciclo y hasta 3 extraestímulos alcanzando la refractariedad. La TV clínica se definió comparando la morfología del ECG de 12 derivaciones (disponible en un 62% de los pacientes) y de los EGMs almacenados en el DAI para las TV espontáneas, buscando correspondencia en el campo cercano y lejano, con una variación de LC de menos de 30 ms. Se consideró TV clínica todas las espontáneas presentadas por el paciente. Durante el procedimiento de ablación se incidió especialmente en todas las TV clínicas, así como todas las inducibles y con LC >250 ms. En TV bien toleradas se emplearon técnicas de encarrilamiento para definir istmos críticos. En las no mapeables, modificación de sustrato guiados por topoestimulación y potenciales tardíos. Se realizó ablación epicárdica cuando dicho origen era sugerido por el ECG o no se logró finalizar la TV clínica endocavitariamente.
Encuentran que 59 pacientes (44,7%) fueron no inducibles durante la NIPS, en 49 (37,1%) se indujo únicamente TV no clínica y en 24 (18,2%) seguía siendo inducible la TV clínica. En un seguimiento de 1 año, aquellos pacientes con TV clínica inducible en el NIPS presentaban una supervivencia libre de TV marcadamente peor que los no inducibles (<30% vs >80%; p<0,001), incluyendo un 33% de recurrencias en forma de tormenta arrítmica. Los pacientes con inducibilidad de TV no clínica presentaron una supervivencia libre de TV a un año intermedia entre los anteriores (65%). En el análisis multivariado los autores encontraron que la no realización de estimulación programada al finalizar la ablación, la no realización de NIPS y la inducibilidad de TV clínica durante el mismo se asociaron de forma independiente con la recurrencia de TV.
La inducibilidad de TV al finalizar el procedimiento (11 pacientes) y la recurrencia espontánea precoz tras el mismo (11) identificaron pacientes con alto riesgo de recurrencia al año. Además de este hallazgo conocido, los autores concluyen que en pacientes con TV y cardiopatía estructural sometidos a ablación, la NIPS en los días siguientes al procedimiento debería considerarse para definir mejor el riesgo de recurrencia, planteando un nuevo procedimiento de ablación en pacientes inducibles dada la alta tasa de recurrencia a un año. Este abordaje estaría especialmente indicado en pacientes en los que no se haya podido realizar estimulación programada al finalizar el procedimiento de ablación o en los que se realicen cambios de tratamiento antiarrítmico, en especial reducción o suspensión de Amiodarona. Si bien, a priori, esta recomendación puede parecer excesivamente agresiva en pacientes con cardiopatía estructural y, con frecuencia, mala tolerancia a los episodios de TV, la alta tasa de recurrencia a pesar de un procedimiento inicial exitoso o parcialmente exitoso, podría justificar una actitud agresiva de inicio, en lugar de la habitual actitud expectante que adoptamos en el momento actual.
Noninvasive Programmed Ventricular Stimulation Early After Ventricular Tachycardia Ablation to Predict Risk of Late Recurrence
DS Frankel et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1529–35
