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Ablación de Taquicardia Ventricular Isquémica: Una Opción de Actualidad en la Era del Desfibrilador Implantable

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La ablación con radiofrecuencia de las taquicardias ventriculares (TV) en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio ha contado con algunas limitaciones, que han cuestionado su validez en pacientes con TV complejas. No siempre disponemos de documentación electrocardiográfica de la TV clínica, podemos inducir múltiples morfologías “no clínicas”, o puede que la TV no sea “mapeable” por problemas de inducibilidad, cambios de morfología o mala tolerancia hemodinámica.

Las nuevas técnicas de cartografía con apoyo de sistemas de navegación han permitido realizar ablación del sustrato arrítmico, incluso durante ritmo sinusal. Esto añadido al uso más habitual de catéteres irrigados, que aseguran una mayor profundidad de las lesiones, ha mejorado los resultados de la ablación, incluso en pacientes con TV inestables o no mapeables.

Stevenson WG, et al, presentan la mayor serie de pacientes con TV de origen isquémico publicada. Se trata de un estudio observacional que recluta a 231 pacientes de 18 centros durante un periodo de 5 años, con episodios de TV sostenida recurrente, sin descartar pacientes con TV inestables, no mapeables y TV múltiples. Evalúan prospectivamente la eficacia de la ablación con catéter irrigado con apoyo de un sistema de mapeo electroanatómico (sistema CARTO), para facilitar la ablación de sustrato en ritmo sinusal en aquellos pacientes con TV inestables.

Se trata de una población con disfunción ventricular severa (FEVI media 0.25), la mayoría portadores de DAI (94%), con episodios de TV frecuentes (media de 11 episodios de TV en los 6 meses previos a la inclusión), o TV incesante (16% de los incluidos). Obtienen un total de 864 TV inducidas diferentes (3 TV de media por paciente), realizando ablación de todas las TV inducidas con relevancia clínica (todas aquellas con una longitud de ciclo similar a la TV espontánea), y de algunas TV más rápidas que la espontánea (según criterio del investigador).

Se consiguió el objetivo primario de no presentar recurrencia de TV o TV incesante al cavo de los 6 meses en 123 pacientes (53%). En la mayoría de los casos que tuvieron recurrencia, el número de episodios arrítmicos se redujo significativamente con respecto al basal, permitiendo la reducción o retirada de fármacos antiarrítmicos. Obtienen una mortalidad relacionada con el procedimiento del 3%, y una mortalidad anual del 18% (el 70% fallecieron por arritmias ventriculares e insuficiencia cardiaca).

Estos datos ponen en evidencia que los pacientes con TV recurrente de origen isquémico tienen una tasa de mortalidad anual considerable, a pesar de ser portadores de DAI y recibir tratamiento coadyuvante con fármacos antiarrítmicos o ablación con radiofrecuencia. Hay que tener en cuenta que la población de pacientes de este estudio tiene una tasa de recurrencias mayor al incluir casos con TV de múltiples morfologías y TV inestables, y no son extrapolables a otras series de ablación clásicas.

La ablación con radiofrecuencia de las TV isquémicas representa uno de los mayores desafíos de la electrofisiología intervencionista. Los avances tecnológicos y la mayor experiencia de centros entrenados en la técnica, ha permitido expandir las indicaciones y mejorar los resultados a largo plazo, ganando con ello la calidad de vida de los pacientes.

 

Irrigated Radiofrequency Catheter Ablation Guided by Electroanatomic Mapping for Recurrent Ventricular Tachycardia After Myocardial Infarction. The Multicenter Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation Trial

Stevenson WG, et al. Circulation 2008;118:2773-2782