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Dispositivos de Resincronización Cardiaca: ¿Siempre con Terapia de Desfibrilación?

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¿Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca candidatos a resincronización se beneficiarían de un dispositivo con terapia de desfibrilación?

El estudio COMPANION (Bristow MR et al N Engl J Med 2004;350:2140-2150) puso de manifiesto que los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y QRS ancho, a los que se les implantó un dispositivo de resincronización cardiaca (CRT) con terapia de desfibrilación (CRT-D) tenían una reducción significativa de la mortalidad (36%, P = 0.003), con respecto a los que recibían tratamiento médico optimizado. En cambio los pacientes tratados mediante CRT sin desfibrilador (CRT-P) tenían tendencia a una menor mortalidad sin que esta diferencia alcanzase significación estadística (24%, p=0.059). Estos resultados apuntaban la preferencia de implantar un CRT-D a todos los candidatos a CRT, aunque el estudio no estaba diseñado específicamente para comparar CRT-D versus CRT-P.

Bai R et al, publican un estudio observacional prospectivo no aleatorizado que analiza la evolución de 542 pacientes consecutivos a los que se les implantó un dispositivo de CRT entre 1999 y 2005 en la Cleveland Clinic, y a los que se les realizó un seguimiento medio de 2.2 años. Los criterios de estimulación biventricular fueron: insuficiencia cardiaca en clase funcional de la NYHA III-IV refractaria a tratamiento médico, fracción de eyección de ventrículo izquierdo ≤35%, y complejo QRS ancho (>120 ms). Siguiendo las recomendaciones de práctica clínica del momento, se implantó CRT-D al 73% de los pacientes.

El principal hallazgo reportado es que la mortalidad total fue significativamente menor en el grupo CRT-D comparado con el grupo CRT-P (18.5% versus 38.8% respectivamente p < 0.001). Además identifican como factores de riesgo independientes de mortalidad la insuficiencia renal crónica, diabetes y la fibrilación auricular. Por el contrario, recibir tratamiento betabloqueante y ser portador de un CRT-D se asociaba con una supervivencia mayor.

El trabajo de Bai et al tiene algunas limitaciones al tratarse de un estudio no aleatorizado. Un aspecto importante es que los pacientes con peor estado funcional y baja expectativa de vida se asignaron al grupo de CRT-P, lo que podría justificar un aumento de la mortalidad en este brazo de tratamiento. Por otro lado, los pacientes a los que se implantó un CRT-D no son homogéneos al ir cambiando las indicaciones de implantación de estos dispositivos a lo largo del tiempo del estudio.

Es cierto que si tenemos en cuenta la ampliación de las indicaciones de implante de desfibrilador de la últimas Guías de la ACC/AHA/HRS (Epstein AE et al, Circulation 2008;117: 2820-2840), la mayor parte de los pacientes candidatos a CRT tendrían indicación de llevar terapia de desfibrilación asociada. Aun así existen cuestiones de índole socioeconómica que obligan a elegir la mejor opción para el paciente de manera individualizada. Los pacientes de edad avanzada, con comorbilidades asociadas pueden obtener un gran beneficio de un dispositivo CRT-P exclusivamente. Por otro lado, sería de gran interés disponer de herramientas de estratificación de riesgo que nos permitan identificar a los pacientes de mayor riesgo que van a obtener mayor beneficio con un CRT-D.

 

Mortality of Heart Failure Patients After Cardiac Resynchronization Therapy: Identification of Predictors

Bai R et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 1259-1265