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Ablación Septal con Alcohol en la Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva: ¿Aumenta el Riesgo Arrítmico?

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La ablación septal con alcohol, representa una de las alternativas terapéuticas no quirúrgicas disponibles para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, refractaria al tratamiento médico. La técnica, realizada en centros altamente especializados, consiste en producir un infarto de miocardio yatrogénico en la región septal mediante la inyección selectiva de alcohol, con lo que se consigue reducir el engrosamiento del tabique interventricular y disminuir el gradiente de salida del ventrículo izquierdo.

En contra de una generalización de esta técnica, se ha argumentado que la producción de un infarto de miocardio incrementaría el riesgo arrítmico, ya de por sí elevado en esta miocardiopatía.
El trabajo de Cuoco et al estudia prospectivamente 123 pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva a los que se les realizó una ablación septal con alcohol e implantó un desfibrilador automático (DAI) para prevención primaria de muerte súbita. La indicación de implante de DAI se estableció considerando los factores de riesgo de muerte súbita comúnmente aceptados en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (historia familiar de muerte súbita en familiar de primer grado, síncope o presíncope, respuesta anómala de la tensión arterial durante ergometría o hipertofia septal severa (>3 cm). Las características basales de los pacientes se compararon con una cohorte de pacientes a los que se les realizó ablación septal pero no se les implantó un DAI.

Durante un seguimiento medio de 2.9±2,2 años, solamente 9 pacientes recibieron descargas apropiadas del DAI. Por tanto el primer hallazgo de este interesante estudio es que el riesgo de arritmias ventriculares después de una ablación septal con alcohol es bajo (2,8% anual), y que hasta el 90% de los pacientes no tiene descargas apropiadas del DAI durante los 3 primeros años de seguimiento. En segundo lugar, no encuentran que la presencia de factores de riesgo individuales o múltiples se asocie significativamente con un aumento de la tasa de descargas apropiadas del DAI.

Existen algunas diferencias con los resultados reportados en otras grandes series recientes de pacientes con miocardiopatía hipertrófica y DAI. Maron BJ et al (JAMA. 2007;298:405-412) aunque obtienen una tasa de descargas apropiadas del DAI de 3,6% anual en pacientes con DAI profiláctico, destacan que los pacientes a los que se les realizó un ablación septal con alcohol tenían un riesgo de tener descargas del DAI cuatro veces superior a los tratados quirúrgicamente mediante miomectomía (10.3% vs 2.6% anual respectivamente). En esta última serie citada, tampoco encuentran que el tener múltiples factores de riesgo vaya a aumentar la tasa de descargas del DAI.

A favor de la ablación septal se argumenta que la escara producida con alcohol por dicha técnica es menos “arritmogénica” que la necrosis de origen isquémico, al ser de menor tamaño; por otro lado, el potencial riesgo proarrítmico descrito en la fase precoz asociado a la técnica se vería contrarrestado por el efecto “antiarrítmico” a largo plazo secundario a la mejoría hemodinámica y al remodelado del ventrículo izquierdo.
Este artículo nos presenta la técnica de ablación septal con alcohol como una técnica segura desde el punto de vista arrítmico; aún así pensamos que son necesarios estudios con mayor tiempo de seguimiento para obtener una perspectiva más competa y real, descartando posibles complicaciones arrítmicas a largo plazo.

 

Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy for Primary Prevention of Sudden Death After Alcohol Septal Ablation of Hypertrophic Cardiomyopathy

Cuoco FA et al J Am Coll Cardiol 2008;52:1718–1723