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Desfibrilador Profiláctico en la Cardiopatía Isquémica. ¿El Beneficio del Dispositivo se Mantiene con el Tiempo?

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¿El beneficio demostrado de implantar un desfibrilador automático (DAI) de manera profiláctica a pacientes con cardiopatía isquémica se mantiene con el tiempo?

Existen datos en la literatura favorables al respecto, derivados del estudio MADIT II (Wilber DJ et al Circulation 2004; 109:1082-1084.), en los que se ponía de manifiesto que el beneficio del DAI podía mantenerse hasta pasados 15 años después de un infarto de miocardio (IM).

En el trabajo de Alsheikh-Ali et al, se analiza retrospectivamente la incidencia de terapias apropiadas del DAI y su aparición en el tiempo en pacientes isquémicos portadores de DAI profiláctico de un solo centro. También se estudia el papel del estudio electrofisiológico en la estratificación de riesgo arrítmico.
Se delimita la detección de taquicardia ventricular (TV) a partir de 179±17 lpm y consideran arritmias ventriculares rápidas a partir de 230 lpm. La tasa de terapias apropiadas del DAI durante un seguimiento medio de 24 meses fue de 22%. La distribución de los eventos arrítmicos no fue uniforme en el tiempo, alcanzando el 20% el primer año, 12% el segundo, y se mantuvo entre el 6-11% anual posteriormente. El tiempo medio hasta la primera terapia fue de 10 meses.

La tasa de arritmias ventriculares rápidas durante el seguimiento medio del estudio fue del 6%, con una distribución igualmente no uniforme en el tiempo: 6% el primer año, 1,8% el segundo y entre 1,4-3,8% anual posteriormente (incluso 6-7 años después del implante).

Aunque los pacientes con arritmias inducibles en el estudio electrofisiológico tuvieron una tasa ligeramente superior de terapias apropiadas del DAI, estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

En la tabla se muestra comparativamente los hallazgos del presente estudio con los de dos grandes estudios prospectivos aleatorizados multicéntricos de DAI profiláctico: MADIT II y SCD-HeFT.

Tabla comparativa con otros estudios de DAI profiláctico

Vemos que las tasas de eventos arrítmicos tratados por el DAI son similares a lo largo del tiempo comparando los tres estudios; la menor tasa anual de terapias apropiadas del DAI del SCD-HeFT pondría ser secundaria a la inclusión de pacientes con miocardiopatía dilatada, con una “carga arrítmica” potencialmente menor.

El estudio de Alsheikh-Ali et al tiene algunas limitaciones al tratarse de un estudio retrospectivo y no disponer de grupo control. Por otro lado, el periodo de seguimiento no es muy largo (24 meses) y no existe una uniformidad en la programación de las terapias del dispositivo. A este respecto, variaciones en la programación del tiempo de detección del dispositivo, podrían modificar la incidencia de terapias del dispositivo, según se ha demostrado en estudios recientes.

No existe por el momento una explicación definitiva de por qué pacientes clínicamente estables a los que se les implanta un DAI profiláctico tienen una mayor incidencia de terapias apropiadas en el primer año, y no se puede descartar totalmente un posible efecto “proarrítmico” relacionado con el implante del dispositivo. Por otro lado, es evidente que el beneficio del DAI se mantiene a lo largo del tiempo, justificando el recambio del disposivo a aquellos pacientes que no hayan tenido terapias apropiadas inicialmente.

 

Time-Dependence of Appropriate Implantable Defibrillator Therapy in Patients with Ischemic Cardiomyopathy

Alsheikh-Ali A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:784-789