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Diagnóstico Diferencial de Taquicardias de QRS Ancho: Comparación de los Algoritmos de Brugada y Vereckei

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A pesar de repetidos trabajos evaluando meticulosamente el ECG en taquicardias de QRS ancho en las últimas décadas, su diagnóstico diferencial (supraventricular-TSV vs ventricular-TV) sigue siendo un reto. Los autores se plantean comparar dos algoritmos basados en criterios ECG para diferenciar TV de TSV, ambos en 4 pasos, el de Brugada et al. (empleando derivaciones del plano horizontal, las precordiales) y el de Vereckei et al. (derivaciones de plano frontal, refinado posteriormente a específicamente aVR), manteniendo el estudio electrofisiológico (EEF) como el gold standard para el diagnóstico final.



Para recordar brevemente ambos algoritmos diagnósticos:

- Algoritmo plano Horizontal (Brugada)
  • Paso I: ausencia de complejos RS en todas las precordiales
  • Paso II: inicio R-nadir S >100 ms en cualquier derivación precordial
  • Paso III: Disociación aurículo-ventricular
  • Paso IV: Criterios de morfología para TV tanto en V1-V2 como V6

- Algoritmo plano Frontal (aVR)(Vereckei)

  • Paso I: presencia de onda R inicial
  • Paso II: presencia de onda q o r inicial >40 ms
  • Paso III: notch en la rama descendente de un complejo predominantemente negativo
  • Paso IV: Vi/Vf ≤1


En ambos, la positividad de cualquiera de los pasos da el diagnóstico de TV y hace innecesario continuar, por lo que es importante conocer la precisión y rapidez de cada uno de ellos.

Estudian 51 pacientes consecutivos sometidos a EEF en el que se indujo taquicardia regular de complejo ancho, analizando el ECG de superficie dividido en dos partes: Plano horizontal (V1-V6) y plano frontal (DI-DIII, aVR, aVL y aVF), distribuidos de forma randomizada a tres observadores ciegos para los datos clínicos del paciente, el diagnóstico del EEF y el plano complementario del ECG, con un total de 306 análisis de ECG. Los observadores siguieron los 4 pasos de cada algoritmo, registrando el paso empleado para llegar a la conclusión definitiva y contabilizando el tiempo al diagnóstico en segs. Si el diagnóstico era no concluyente tras el último paso de cualquiera de los algoritmos, el registro fue considerado TV.

De los 51 EEF, 37 correspondieron a TV y 14 a TSV (72,55 Y 27,45%). La sensibilidad global alcanzó valores igualmente elevados en los algoritmos de plano frontal y horizontal (89,2 vs 90,1%), con porcentajes de clasificaciones incorrectas del 27,4 y el 24,7% (P=0,14). El análisis de Kalan-Meier realizado sobre los tiempos al diagnóstico mostró que, cuanto mayor fuese el tiempo hasta el diagnóstico, mayor era el número de diagnósticos incorrectos. Cuando el tiempo excedía los 25-30 segs para ambos algoritmos, el número de clasificaciones incorrectas se incrementó de forma significativa para todos los observadores. En el caso concreto del algoritmo de Vereckei, sobre 48 análisis correctos, el tiempo al diagnóstico de TV en el primer paso del algoritmo fue de 9,13 segs, con una muy elevada probabilidad positiva para TV (72,6% pre-test que pasaba a 98% post-test), de forma que los pasos subsiguientes contribuyen muy poco a incrementar este porcentaje. De estos 48 análisis correctos, 47 fueron también diagnosticados adecuadamente con el algoritmo de Brugada (plano horizontal), pero la mayoría de ellos en los pasos subsiguientes del algoritmo, con un tiempo medio de 26,53 segs (p<0,001). Otro aspecto relevante del primer paso del algoritmo de Vereckei (plano frontal) fue la elevada concordancia inter-observador.

Los autores concluyen que ambos algoritmos, globalmente, son similares en el diagnóstico de taquicardias de QRS ancho. Sin embargo, el paso inicial del algoritmo de Vereckei (onda R inicial en aVR) es simple, reproducible, preciso y rápido, con una elevada concordancia interobservador, por lo que debería ser el primer abordaje para toda taquicardia de QRS ancho. Cuando este primer paso es negativo, se requiere un abordaje global para diferenciar TV de TSV, incluyendo no sólo los datos electrocardiográficos y completando los 4 pasos de ambos algoritmos, sino considerando también información clínica y antecedentes de cardiopatía.

 

Differential Diagnosis of Wide QRS Tachycardias: Comparison of two Electrocardiographic Algorithms

E. Kaiser et al. Europace 2015;17:1422–1427