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Recurrencia de TV tras ablación: ¿Ablación Incompleta o Progresión de la Enfermedad? Estudio Multicéntrico Europeo

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La ablación de TV en la Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (MAVD) y en la Miocardiopatía no Isquémica (MDNI) es compleja y asociada a peores resultados que esa misma ablación en pacientes con cardiopatía isquémica. Una de las grandes limitaciones de la ablación de taquicardias ventriculares es la recurrencia de las mismas tras el procedimiento, que se incrementa cuanto mayor sea el tiempo de seguimiento.

Y una de las grandes preguntas no respondidas en electrofisiología es si esa recurrencia se debe, principalmente, a la progresión de la enfermedad de base o bien, a una ablación incompleta durante el procedimiento inicial.

Para responder a esta pregunta los autores del presente estudio multicéntrico analizan un grupo de pacientes con MAVD y MDNI remitidos para un nuevo procedimiento de ablación de TV, con un intervalo interprocedimiento ≥12 meses que permita así comparar dos mapas de sustrato. Excluyen pacientes con intervalo <12 meses entre ambos procedimientos, mapas de sustrato de baja calidad (umbral de relleno >15) o aquellos en los que no se dispusiese de mapas consecutivos endocárdicos o epicárdicos para el mismo ventrículo afectado. Todos los mapas fueron realizados con CARTO XP o 3 y, en aras de una mayor homogeneidad en el análisis, enviados para su análisis en el laboratorio central en Burdeos, Francia. Se definieron como límites de bajo voltaje: bipolar <1,5 mV, unipolar <5,5 mV (VD) y <8,3 mV (VI), epicárdico <1 mV y epicárdico unipolar < 7,93 mV.

Definen la progresión de la enfermedad como la presencia de ≥1 factor: progresión del área de escara medida mediante Carto (PROG, incremento >5% en el porcentaje de escara endocárdica) o remodelado ventricular (dilatación ≥25 ml o reducción de la FEVI ≥5%). La ablación incompleta se definió como la recurrencia de la TV índice o la necesidad de ablación en regiones previamente no ablacionadas dentro de la escara índice sin que hubiese PROG. Para analizar si la ablación se realizó en localizaciones similares o diferentes dividen el endocardio VD en 11 segmentos, VI en 14 y el epicardio en 24, para un total de 49 segmentos ventriculares, sobre mapas de alta densidad con un promedio de 226 puntos endocárdicos y 605 epicárdicos.

Analizan un total de 20 pacientes de 9 centros, 80% varones, 7 MAVD y 13 MDNI, FEVI 43±14%. El tiempo promedio entre ambos procedimientos fue de 28±18 meses. En el 75% de los pacientes encuentran progresión de la enfermedad, con remodelado ventricular en el 70%: dilatación ventricular en 45% (MAVD: 71%; MDNI: 38%), reducción de FEVI en el 60% (del ventrículo derecho en el 71% de MAVD y del izquierdo en el 54% de MDNI), y progresión de la escara en el 50% (57% MAVD y 46% MDNI). La recurrencia de la TV índice fue del 40% tras el procedimiento inicial, que se redujo al 25% tras el segundo procedimiento. Hasta en un 70% de los pacientes los lugares de reablación se localizaron en regiones previamente no ablacionadas dentro de la escara índice.

Los autores concluyen diciendo que, si bien la progresión de la enfermedad es la regla tanto en MAVD como en la MDNI (75% de los pacientes), y que la progresión de la escara ocurre en la mitad de la población analizada, la ablación incompleta inicial es el hallazgo más frecuente, sugiriendo la necesidad de una ablación más extensa en el procedimiento índice. También encuentran que la morfología de la recurrencia de TV son, con frecuencia (60% de la población analizada), diferentes a las del procedimiento índice, independientemente de la progresión de la escara.

Una de las primeras cosas que llama la atención del estudio es el bajo número de pacientes incluidos para un estudio realizado en 9 centros de elevado volumen y experiencia. Otra limitación significativa es el diferente objetivo del procedimiento de ablación en los diferentes centros, de tal manera que en Burdeos se empleó la eliminación de LAVA (local abnormal ventricular activaties) conjuntamente con la no inducibilidad, mientras que en otros centros se empleó únicamente la no inducibilidad. Por supuesto, su carácter retrospectivo y el corto tiempo de seguimiento. Sin embargo, a pesar de todas estas limitaciones, constituye la primera evidencia de un estudio multicéntrico acerca del papel que juega la progresión de la enfermedad en el resultado de la ablación de TV, y viene a sugerir la necesidad de una ablación más extensa en el procedimiento inicial en casos de MAVD y MDNI.

 

VT Recurrence After Ablation: Incomplete Ablation or Disease Progression? A Multicentric European Study

B. Berte et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2016,27:80-87.