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La ablación de TV en pacientes con MDNI puede ser desafiante por la complejidad del sustrato subyacente, y los resultados publicados han sido tradicionalmente peores que para la TV postinfarto. 

Los autores publican la experiencia a largo plazo de un centro mediante abordaje endocárdico con ablación epicárdica coadyuvante en caso necesario.

Analizan 282 pacientes consecutivos, 80% de ellos varones, con una FEVI media de 36±13%, desde 1999 hasta 2014. La ablación se realizó mediante mapeo de activación y encarrilamiento en taquicardias ventriculares (TV) bien toleradas hemodinámicamente y topoestimulación/ablación de electrogramas (EGM) anormales en TV no mapeables. Se realizó ablación epicárdica concomitante en 90 pacientes (32%), en caso de recurrencia de TV o persistencia de inducibilidad tras la ablación endocárdica (aunque a lo largo del artículo refieren abordaje epicárdico en caso de: 1) ECG de 12 derivaciones sugestivo de origen epicárdico; 2) evidencia de sustrato epicárdico en estudios de imagen: RM, eco intracardiaco…; 3) mapa de voltaje unipolar anormal (<8,3 mV) con mapa bipolar normal o mínimamente alterado; y 4) fracaso de la ablación endocárdica, bien por recurrencia precoz o persistencia de inducibilidad de la TV clínica). Comprueban la eficacia aguda mediante protocolo de estimulación completo al final de la ablación y, de forma repetida, al cabo de 3 días (2-4) y previo al alta hospitalaria a través del DAI en 101 pacientes (36% población).

La mediana de seguimiento fue de 48 meses (19-67); la supervivencia global libre de TV tras el último procedimiento de ablación fue del 69% a 60 meses. Inclusive entre los pacientes con recurrencia (58 pacientes, 21% de la población), la ablación redujo la carga de TV de forma significativa, de forma que 31 de ellos (53%) presentaron 1-3 episodios de TV en los siguientes 12 meses (4-35) tras la ablación, encontrándose previamente en tormenta arrítmica o episodios recurrentes frecuentes de TV. Las únicas variables asociadas con recurrencia de TV en el análisis multivariante fueron la FEVI ≤35% y la inducibilidad de cualquier TV con LC>250 ms en el estudio de inducción no invasivo realizado previo al alta hospitalaria. En el último seguimiento, la mayoría de los pacientes (128-53%) estaban sólo con tratamiento betabloqueante o sin tratamiento, 41 (15%) con Sotalol o FAA grupo I y 62 (22%) con Amiodarona.

Llaman la atención varios puntos interesantes del estudio: la ablación se realizó bajo sedación consciente, en lugar de anestesia general, siempre que fue posible (62% de los casos). Se incluye la experiencia del centro desde 1999, y la inclusión de ablaciones realizadas con catéter de ablación convencional, no irrigado, de 4 mm hasta 2002, lo que claramente podría penalizar los resultados. El 23% de la población analizada fue sometida a dos procedimientos y 13% a 3 o más, en la mayoría de los casos (67%) por recurrencia. Sólo se reporta un 4% de complicaciones a lo largo de 442 procedimientos totales, las más serias de las cuales fueron 2 taponamientos que requirieron cirugía abierta parta control de sangrado activo tras acceso epicárdico. Se trata de procedimientos muy largos y complejos, con una media de 8h de duración (6-10). El valor predictivo fue mayor de la estimulación no invasiva realizada antes del alta hospitalaria que de la estimulación programada al final del procedimiento de ablación, de forma análoga a lo reportado por otros autores para la cardiopatía isquémica. Entre las limitaciones del estudio se encuentra el tratarse de un estudio observacional de un único centro con alta experiencia, cuyos resultados no son generalizables a centros de menor volumen. Así mismo, el empleo de abordaje epicárdico y las estrategias empleadas en el seguimiento, tales como nuevo procedimiento de ablación o mantenimiento de FAA, no fueron randomizados. Finalmente, los diferentes tiempos de inclusión y seguimiento de los pacientes tratados al inicio o al final del tiempo de estudio podría suponer un sesgo no controlado.

Los autores concluyen que en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI) y TV, la ablación endocárdica con abordaje epicárdico coadyuvante es efectiva alcanzando un 69% de supervivencia libre de recurrencia a largo plazo (5 años), y con una mejoría sustancial en la carga de TV en la mayoría de los pacientes con recurrencias, sin requerir tratamiento a largo plazo con Amiodarona en la mayor parte de los casos. Dado que la recurrencia de TV se asocia a un peor pronóstico y mayor riesgo de muerte/trasplante, cabe plantearse si un tratamiento más agresivo de las recurrencias se trasladaría en un beneficio de mortalidad en estos pacientes.

Long-Term Outcome After Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients With Nonischemic Dilated Cardiomyopathy

D. Muser et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e004328. Published ahead of print