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El presente estudio aporta información muy relevante sobre el potencial papel que juegan los focos extrapulmonares que se inducen de novo tras un primer procedimiento exitoso de ablación de fibrilación auricular con consecución de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares.

El aislamiento de las venas pulmonares constituye el tratamiento actual invasivo aceptado para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA). Dicho procedimiento se puede llevar a cabo muy efectivamente de forma aguda, con distintas formas de energía y catéteres, siendo lo más habitual la utilización de catéteres de radiofrecuencia irrigados y los balones de crioterapia. A pesar de la muy elevada eficacia aguda, la tasa de recurrencias de FA puede aproximarse al 25% de los pacientes con formas paroxísticas de la arritmia, siendo mayor en FA persistente, lo que obliga a realizar nuevos procedimientos de ablación para mejorar los resultados. A pesar de que las guías de práctica clínica y consensos de expertos recomiendan sólo realizar aislamiento de las venas pulmonares, es cierto que muchos pacientes siguen presentando recurrencias de FA pese a incluso persistir el aislamiento de las venas pulmonares. La existencia de focos arritmogénicos fuera de las venas pulmonares que desencadenan episodios de FA, puede estar en el origen de muchas de estas recurrencias, si bien no conocemos bien qué papel exacto juegan dichos focos, cual es la mejor forma de inducirlos y cómo manejarlos.

El trabajo de Hojo y colaboradores es un trabajo muy interesante pese a su carácter retrospectivo, pues evalúa la presencia de focos extrapulmonares tras el aislamiento de las venas pulmonares en un primer procedimiento de ablación de FA, realizando un segundo procedimiento a los 6 meses, tengan o no recurrencias de FA, y realizando el mismo protocolo de inducción de focos extrapulmonares (isoproterenol a dosis de 4 µgr/min y bolo de adenosina de 40 mg), y así analizan el papel predictor de tales focos inducidos de novo en el segundo procedimiento, en el desarrollo posterior de recurrencias de FA.

En total, estudian a 216 pacientes (172 con FA paroxística y 44 con FA persietente de menos de 1 año de duración), y realizan la ablación inicial con técnica de doble Lasso y catéter irrigado, con apoyo de navegador no fluoroscópico. Tras conseguir el aislamiento de las venas, realizan inducción de focos extrapulmonares, encontrando focos en el 9,3% de los pacientes, localizándose estos mayoritariamente en la vena cava superior (52,2%). Dichos focos fueron ablacionados hasta confirmar que no inducían FA bajo el tratamiento con isoproterenol y adenosina. Realizaron un seguimiento clínico y electrocardiográfico posterior con ECGs y Holter ECG seriados, y realizaron un segundo procedimiento a los 6 meses para reevaluar la ablación previa. En el transcurso de dichos 6 meses, presentaron recurrencias (sin considerar periodo de blanking) el 26,9% de los pacientes, y observaron reconexión de alguna vena pulmonar en el 91,5% de dichos casos. En el resto, sin recurrencias de FA, existía reconexión de venas en el 68,2% de los pacientes, dato muy relevante, si bien con un menor número de venas reconectadas. En el segundo procedimiento reaislan las venas conectadas y realizan inducción de focos extrapulmonares de nuevo, encontrando focos extrapulmonares en un número de pacientes significativamente superior respecto al primer procedimiento (25%), de nuevo con la vena cava superior como localización predominante de los focos (25 de los 82 focos inducidos). El porcentaje de pacientes tomando antiarrítmicos en el primer procedimiento, tras el segundo y tras 6 meses del segundo fue del 56,9%, 20,8% y 9,2 % respectivamente.

Los autores dividen a los pacientes en el momento del segundo procedimiento en función de si presentaron inducción de focos extrapulmonares nuevos o no, observando que el tiempo desde el diagnóstico de FA fue superior en los pacientes con inducción de nuevos focos extrapulmonares, sin diferencias en el resto de variables analizadas entre los dos grupos. Tras un seguimiento medio tras el segundo procedimiento de 757 días, un 11,6% de los pacientes (25 pacientes) presentaron recurrencias de FA, siendo más frecuente este hecho en los pacientes con inducción de nuevos focos extrapulmonares en el segundo procedimiento (24,1% vs. 7,4%). Igual ocurrió con la presencia de arritmias auriculares sostenidas diferentes a la FA (31,5% vs. 12,3%). En el análisis multivariado realizado, la existencia de nuevos focos extrapulmonares y la existencia de recurrencia de FA tras el procedimiento, resultaron predictores independientes de recurrencia de FA tras el segundo procedimiento. Una mayor duración de historia de FA y la existencia de focos extrapulmonares inducidos tras el primer procedimiento resultaron variables predictoras de la inducción de nuevos focos extrapulmonares tras el segundo procedimiento.

Como bien analiza el Dr. Marchlinski en un comentario editorial acompañante, parece evidente que no se realice de forma sistemática el abordaje de los focos extrapulmonares, ya que no existe uniformidad en multitud de variables, muchas de las cuales explican las diferencias en los datos presentados por Hojo et al. respecto a trabajos previos de la literatura: qué considerar como un foco extrapulmonar, si sólo la inducción de FA o bien extras auriculares sin necesidad de terminar en FA; qué método usar para la inducción de los focos y cuando realizar la inducción; cómo identificar y ablacionar adecuadamente tales focos pulmonares, etc. Sin embargo, el trabajo, con sus limitaciones, añade información muy valiosa que ayuda a continuar esta interesante línea de investigación.      

Hojo R et al. Development of Nonpulmonary Vein Foci Increases Risk of Atrial Fibrillation Recurrence After Pulmonary Vein Isolation. J Am Coll Cardiol EP 2017;3:547-55.