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En el presente artículo los autores defienden el empleo de la punción axilar como vía de acceso de elección en el implante de electrodos de estimulación, dado su menor riesgo de disfunción del electrodo a largo plazo y su tasa de éxito en lograr acceso venoso análogo a la punción subclavia.

Una de las cuestiones “no resueltas” en la implantación de dispositivos endovenosos se refiere a la potencial influencia del abordaje venoso en el adecuado funcionamiento de los electrodos de estimulación a largo plazo. Dado que no existen estudios randomizados que hayan comparado diferentes abordajes, la evidencia viene de pequeñas series de casos y estudios observacionales, que generalmente han mostrado una mayor tasa de disfunción de los electrodos y rotura de aislante cuando los electrodos son implantados mediante punción subclavia (el abordaje más común dada su simplicidad y alta tasa de éxito). El mecanismo tradicionalmente invocado en estos casos es el estrés al que es sometido el electrodo en el paso entre la clavícula y la primera costilla, debido al potencial atrapamiento por el ligamento costoclavicular y/o el músculo subclavio. Sin embargo, son muchos los posibles factores de confusión que podrían influir en estos datos: dado que la disección de la cefálica o la punción axilar son abordajes técnicamente algo más complejos, podría ser que centros o implantadores con menor experiencia se decantasen más por la punción subclavia, lo que claramente podría influir en los resultados. También podría claramente influir en la elección del abordaje el número de electrodos a implantar y el calibre del/los mismos.

Intentando dar una respuesta a esta cuestión, los autores del presente trabajo (que ya fue publicado online a finales del 2016) realizan un amplio registro (no se trata tampoco de un estudio randomizado) en 409 pacientes, un total de 681 electrodos, en dos centros de Hong Kong con 9 médicos implantadores. 252, 217 y 212 electrodos fueron implantados por vía punción axilar (PA), disección cefálica (DC) o punción subclavia (PS) respectivamente. Definen el fallo o disfunción del electrodo de estimulación como aquel que requiere el reemplazo o abandono del electrodo a resultas de una impedancia anormal con elevados umbrales de estimulación y/o bajo sensado. Subclasifican en fractura del conductor y fallo del aislante del electrodo en base al examen radiológico y la impedancia de forma combinada. El acceso venoso empleado se dejó a criterio del médico implantador, con un acceso alternativo en caso de no lograr acceso venoso por el abordaje inicial. En caso de dispositivos bicamerales, los electrodos auricular y ventricular podían implantarse por el mismo o diferente acceso venoso.

En un seguimiento medio de 73,6±33,1 meses encontraron 20 disfunciones de electrodo (2,9%), 9 por fractura del conductor y 11 por fallo del aislante. De ellas, 3 (1,2%) en el grupo PA, 5 (2,3%) en el de DC y 12 (5,6%) en el de PS. En el análisis de regresión multivariado de Cox, el único predictor fue el empleo de punción subclavia en lugar de axilar (PA vs PS HR: 0,261; IC 95%: 0,071-0,954; p=0,042). Sólo en 5 de las disfunciones (25% del total) evidenciaron fractura del conductor visible en la radiografía, todas en acceso por PS (4 fracturas en la unión costoclavicular y 1 en el bolsillo)Por otro lado, la tasa de éxito de abordaje por disección cefálica fue significativamente menor (78,2%) que para PA (97,6%) y PS (96,8%) (p<0,001)

Los autores concluyen que, comparativamente con la PS, la PA (pero no la DC) predijo de forma independiente un menor riesgo de disfunción del electrodo de estimulación. El éxito del abordaje venoso fue similar para PA y PS, significativamente menor para la DC. Por tanto, y para estos autores, el abordaje por punción axilar debería considerarse el acceso venoso de elección en la implantación de electrodos de estimulación.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra, como no, el no tratarse de un estudio randomizado y su carácter retrospectivo. De hecho, los propios autores encuentran un patrón en la selección del abordaje venoso en función de las características basales de los pacientes: así, la DC se empleó más frecuentemente en los pacientes con enfermedad del seno, dispositivos monocamerales e implantes de electrodos ventriculares. En caso de implantes bicamerales, el abordaje más frecuente fue la PA, que se asoció también con mayor empleo de fijación activa y electrodos de menor calibre. Otras limitaciones importantes son el relativo bajo número de eventos o la clasificación de la disfunción del electrodo por criterios clínicos y radiológicos, sin examen confirmatorio en laboratorio de los electrodos disfuncionantes.

Venous access and long-term pacemaker lead failure: comparing contrast-guided axillary vein puncture with subclavian puncture and cephalic cutdown

 

N-Y Chan et al. Europace 2017,19(7):1193–1197