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Si bien uno de los beneficios potenciales de la ablación de FA es la suspensión de fármacos antiarrítmicos (FAA) si ésta es exitosa, el uso combinado de FAA previamente ineficaces y ablación podría reducir las recurrencias de taquiarritmias auriculares frente a la ablación sola, tal y como prueba este estudio.

Los autores diseñan un estudio multicéntrico (3 centros), randomizado y controlado en pacientes sometidos a aislamiento de venas pulmonares mediante radiofrecuencia con control de fuerza de contacto en pacientes con FA paroxística. FAA previamente ineficaces eran continuados durante el periodo de blanking de 3 meses y, encaso de no recurrencia de FA, los pacientes eran randomizados a continuar el FAA (FAA ON; n=77) o suspenderlo (FAA OFF; n=76). En concreto se emplearon FAA grupo 1C o 3, y sólo en caso de empleo de Amiodarona preprocedimiento ésta fue cambiada por FAA 1C o Sotalol. Los pacientes fueron monitorizados con Holter de 24h en la visita de randomización (3 meses) y a los 6 meses de la ablación, con Holter de 7 días a los 12 meses, así como un registro ECG en caso de síntomas.

El objetivo primario, cualquier recurrencia de taquiarritmia auricular de más de 30 segs (incluyendo FA, taquicardia auricular o flutter), entre los 3 y 12 meses postablación, fue analizado por intención de tratar modificada. Randomizan finalmente 153 pacientes, sin diferencias basales en características clínicas o del procedimiento. 6 pacientes (10,2%) del grupo FAA ON abandonaron el tratamiento por efectos secundarios, de manera que a los 12 meses 89,2% pacientes tomaban FAA (61% clase 1C, 28% Sotalol), con dosis similares a las empleadas preablación (previamente ineficaces) y durante el periodo de blanking: Flecainida 200 mg (125-200), Propafenona 600 mg (525-600) y Sotalol 160 mg (160-160). En el grupo FAA OFF, 5% de los pacientes reiniciaron tratamiento farmacológico previamente ineficaz.

147 pacientes completaron el seguimiento. En ellos, el objetivo primario se evidenció en 2,7% de los pacientes del grupo con FAA ON vs 21,9% si FAA OFF (p<0,001), fundamentalmente por recurrencia de FA (15 de 18 pacientes - 13/16, 81% en FAA OFF y 2/2, 100% en FAA ON). No encontraron diferencias en diferentes subgrupos, y sí parecía que la reducción de taquiarritmias auriculares fue mayor en pacientes con aurículas de menor tamaño (<40 mm), lo que llevaría a pensar que los FAA son también más eficaces, como la ablación, cuanto más pequeña y menos enferma está la aurícula.

Además, el grupo FAA ON presentó una menor tasa de repetición de la ablación (1,4% vs 19,2%, HR=0,053, IC 95% 0,007-0,399; p<0,01) y menos visitas no programadas al sistema sanitario relacionadas con arritmias (2,7% vs 20,5%, HR=0,055, IC 95% 0,007-0,410; p<0,01). La calidad de vida fue, sin embargo, similar en ambos grupos.

En la discusión hablan de 3 mecanismos potenciales para explicar este efecto sinérgico de FAA con la ablación: el bloqueo de la conducción residual a través de gaps de las lesiones lineales, la supresión de focos potenciales localizados fuera de las venas pulmonares y, finalmente, la modificación de las propiedades electrofisiológicas del sustrato auricular, más allá de los disparadores.

 

Los autores concluyen que, en pacientes libres de FA al final del periodo de blanking de 3 meses post-ablación, el mantenimiento de FAA previamente ineficaces reduce de forma significativa la recurrencia de taquiarritmias auriculares al año de seguimiento (cerca de un 20% de reducción de riesgo absoluto, que se traduce en un número necesario a tratar de 6). Así pues, combinar un FAA previamente ineficaz con un único procedimiento de aislamiento de venas pulmonares (estrategia híbrida de control de ritmo) podría conducir a una supervivencia libre de arritmias >95% en pacientes con FA paroxística.

 

Entre las limitaciones hay que destacar la elevada selección de los pacientes (de 1077 ablaciones de FA consecutivas en los 3 centros acaban randomizando 153 pacientes, 14% de la población total; sólo un 9% presentaban algún tipo de cardiopatía estructural), que limita la generalización de los resultados a otros pacientes que no sean FA paroxística, con FAA preablación adecuadamente tolerados, sintomáticas y sometidas a procedimientos de ablación por radiofrecuencia con control de fuerza de contacto. Por otro lado, el diseño no ciego que podría haber conducido a algún tipo de sesgo, la monitorización relativamente poco “intensa” o el periodo de seguimiento relativamente corto

 

En una editorial acompañante (D. Pokorney et al) se abren algunas cuestiones relevantes asociadas al trabajo presentado: ¿qué pasa a partir del año de seguimiento? ¿funcionaría igual el FAA si lo iniciásemos sólo en caso de recurrencia? ¿podría ser que estuviésemos “intercambiando” síntomas por efectos secundarios?

 

Así pues, y como conclusión, en pacientes sometidos a ablación de FA paroxística sin cardiopatía estructural relevante, el mantenimiento de FAA bien tolerados y no asociados a efectos secundarios reduce la tasa de taquiarritmias auriculares en el seguimiento y la necesidad de nuevos procedimientos de ablación.

 

PulmOnary vein isolation With vs. Without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from amulticentre randomized trial

 

M. Duytschaever et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–9. doi:10.1093/eurheartj/ehx666