En la FA se recomienda la anticoagulación oral crónica (ACO) en función de la presencia de factores de riesgo tromboembólico y de forma independiente a la duración y frecuencia de los episodios de FA. La monitorización continua del ritmo mediante marcapasos/desfibriladores (MP/DAI) conjuntamente con el empleo de anticoagulantes de acción directa (DACOs) podría permitir el empleo de ACO sólo en torno a los episodios de FA (ACO “a medida”), reduciendo el riesgo de sangrado sin incrementar el riesgo tromboembólico.
Varios estudios recientes apuntan a que la carga de FA modifica el riesgo tromboembólico, lo que nunca se ha recogido en las guías a la hora de evaluar el riesgo-beneficio de la ACO a largo plazo, dado que muchos de los episodios pueden ser asintomáticos o demasiado cortos para ser detectados mediante un ECG convencional. De esta forma, la estrategia de anticoagulación mantenida garantiza que el paciente va a estar anticoagulado en caso de presentar un episodio de FA, pero en caso de una carga arrítmica muy baja, condiciona un aumento de riesgo de sangrado sin claro beneficio durante periodos prolongados de ritmo sinusal. Desde un punto de vista fisiopatológico, y asumiendo que la FA sea la única responsable de los episodios tromboembólicos en estos pacientes y que ésta pueda detectarse rápidamente con un 100% de fiabilidad a lo largo del tiempo, tendría lógica el empleo de ACO sólo en relación con los episodios de FA, obviando su uso cuando la FA no está presente y reduciendo así el riesgo hemorrágico. Para testar esta hipótesis los autores analizan pacientes con FA no permanente (al menos 1 episodio documentado por ECG o electrogramas intracardiacos), en tratamiento con DACOs y un score CHADS2 ≤3, portadores de un MP o DAI bicameral de St Jude Medical (hoy Abbott), seguidos mediante transmisiones remotas bi-semanales y disparadas por alertas de FA. Los pacientes tenían que estar en tratamiento con DACO durante, al menos, 30 días previos, y debían presentar una carga baja de FA, definida como <30 minutos totales al día (incluyendo todos los episodios), sin episodios continuados de duración >6 min. En todos los pacientes se mantuvo la ACO durante 30 días tras la inclusión en el estudio, independientemente de la carga de FA/TA previa a la inclusión. En el grupo control, la ACO se continuaba, mientras que el grupo de ACO a medida ésta se discontinuaba en caso de ausencia de episodios de FA/TA >6 min conjuntamente con carga diaria total inferior a 6h durante 30 días continuados. En caso de que el paciente no pudiese realizar las transmisiones (viajes, fallos del equipo,…) la ACO se reiniciaba temporalmente y se interrumpía nuevamente cuando el paciente podría retomar la monitorización y se confirmaba la ausencia de FA/TA en la siguiente transmisión remota.
Se trata de un estudio piloto, prospectivo y multicéntrico, diseñado para testar la reducción de tiempo total anticoagulado mediante el empleo de DACOs en pacientes con MP y DAI (objetivo primario fue días totales bajo tratamiento anticoagulante). Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a ACO a medida (iniciada o discontinuada en base a la carga de FA/taquicardia auricular registrada a través de transmisiones frecuentes vía Merlin.net) o ACO estándar continua (con transmisiones remotas según el protocolo de monitorización de cada hospital). Los pacientes sin episodios de FA ≥6 min con una carga total de FA <6h/día durante 30 días consecutivos discontinuaron el DACO. Si la carga de FA sobrepasaba estos límites el DACO se mantenía o reiniciaba. El periodo de seguimiento fue de 12 meses, durante el cual los pacientes en ACO a medida enviaban 2 transmisiones remotas semanales (1 automática y 1 manual), conjuntamente con las transmisiones automáticas por alertas de carga de FA/TA preconfiguradas (cualquier episodio >30 min o carga total >6h en un periodo de 24h), así como transmisiones activadas por el paciente en caso de sintomatología que pudiera estar motivada porn FA/TA. Los dispositivos fueron programados para detectar FA/TA en caso de frecuencias auriculares >200 lpm para minimizar el riesgo de fallos positivos.
Incluyeron un total de 61 pacientes, 16 en grupo control y 48 en el de ACO a medida (45 incluidos directamente y 3 cruzados desde el grupo control, estrategia que se permitió durante los últimos 9 meses del estudio tras modificar el protocolo para intentar aumentar la tasa de reclutamiento). La edad media fue de 71,3 años, 79% FA paroxística y 87% score CHADS2 1-2, con un total de 14826 días de monitorización tras el periodo inicial de 30 días de ACO obligada. En el grupo de ACO a medida se empleó DACO durante 3763 días (74,6% de reducción de tiempo de ACO frente a la administración continuada). En 16 pacientes (33% población de estudio) no se documentó FA durante el estudio y no requirieron reiniciar la ACO, mientras que 6 pacientes (13%) presentaron un episodio único de FA que requirió un periodo de ACO de 30 días. En la población de estudio encontraron un total de 2 sangrados gastrointestinales menores (ambos bajo DACO), un sangrado cerebral fatal (sin DACO) y ningún evento tromboembólico periférico o cerebral, sin diferencias en eventos adversos con respecto a grupo control. Tampoco encontraron diferencias en calidad de vida entre ambos grupos.
Lamentablemente la causa fundamental para mantener la ACO durante el estudio fue el incumplimiento del protocolo especificado, lo que supuso un total de 1777 días de ACO (47,2% de los días totales de ACO). La segunda causa fueron episodios de FA/TA >6 minutos (1317 días, 35% de los días totales de ACO), seguida de carga total de FA/TA >6h al día por acumulación de múltiples episodios cortos. Sólo 59 días de ACO, 1,6% del total de días de ACO, fue atribuible a la incapacidad de realizar transmisiones remotas. Concluyen que en pacientes con episodios infrecuentes de FA y riesgo bajo a moderado, el empleo de DACOs guiados por la monitorización mediante MP/DAI es factible y redujo el empleo de ACO en un 75%, sin eventos adversos graves atribuibles a esta estrategia, que podría constituir una alternativa viable a la anticoagulación crónica y que merita futuros estudios para su validación.
Llama la atención el empleo de score CHADS2 en lugar del CHA2DS2-VASc recomendado hoy en día por las guías de actuación, tanto europeas como americanas. Importante reseñar que este cambio de paradigma obligaría a un sistema de seguimiento remoto 24/7, dado que no sería admisible que una alerta por FA transmitida el viernes por la tarde no llevase a iniciar la ACO hasta el lunes siguiente o incluso más tarde. Una limitación importante del estudio supone el hecho de que en un centro, por incumplimiento del protocolo, se llegaron a alcanzar 1777 días de ACO inapropiada o innecesaria (12% del tiempo de estudio y 47,2% del tiempo total con ACO). Los autores también reseñan la falta de potencia estadística para analizar eventos adversos o seguridad global del abordaje. También el hecho de haber modificado el protocolo a los casi dos años de iniciado para facilitar la inclusión de pacientes, transformándolo de un ensayo aleatorizado y prospectivo a un estudio observacional de un único brazo (ACO a medida). Finalmente, el escaso número de pacientes incluidos en 10 centros diferentes en un periodo de más de dos años y medio hace pensar en la elevada selección de los mismos, que limita la generalización de los resultados.
Los resultados del presente estudio, conjuntamente con los de otros como el REACT.COM empleando Holter implantable o el IMPACT empleando DAIs bicamerales y biventriculares, abren la puerta a ensayos randomizados de mayor tamaño que permitan establecer una terapia ACO a medida con DACOs por su rapidez de acción, ajustada a la duración y episodios de FA, evitando periodos prolongados de ACO innecesaria, reduciendo el riesgo de eventos hemorrágicos y garantizando la prevención de eventos tromboembólicos durante los periodos de FA/TA. Contra esta estrategia hemos de tener en mente la evidencia de estudios como el TRENDS o el ASSERT donde la asociación temporal entre los episodios de FA y eventos tromboembólicos es controvertida, y donde, por tanto, la ACO a medida no podría prevenir dichos eventos. Los pacientes con FA pueden presentar también eventos tromboembólicos no relacionados con la arritmia, y no está claro si dichos eventos podrían prevenirse mediante la ACO crónica. Todas estas cuestiones necesitan ser aclaradas en estudios de suficiente tamaño y poder estadístico antes de que esta estrategia pueda ser adoptada con seguridad en la práctica clínica.
Intermittent Anticoagulation Guided by Continuous Atrial Fibrillation Burden Monitoring Using Dual Chamber Pacemakers and Implantable Cardioverter- Defibrillators–Results from the Tailored Anticoagulation for Non-Continuous Atrial Fibrillation (TACTIC-AF) Pilot Study
J.W. Waks et al. Heart Rhythm (2018), doi: 10.1016/j.hrthm.2018.06.027. Published ahead of print
