Estudio que evalúa radiológicamente, en pacientes a los que se implanta un desfibrilador subcutáneo, la posición del cable y el generador, lo que permite identificar a los pacientes que van a presentar un umbral de desfibrilación elevado.
El desfibrilador subcutáneo (S-ICD) surge como una clara alternativa al desfibrilador transvenosos convencional, para tratar de eliminar los principales riesgos de éstos últimos, especialmente los derivados de la disfunción de los cables y la importante morbimortalidad derivada de la infección de sistemas transvenosos. El número de pacientes a los que se implanta este dispositivo está creciendo exponencialmente, habiéndose iniciado la comercialización en el año 2009, si bien en España no ocurrió hasta el año 2013. Antes de implantar un S-ICD es muy recomendable realizar un screening electrocardiográfico que permite conocer si la señal cardiaca que se detecta en el paciente en la posición teórica donde va a ir alojado el dispositivo, es adecuada y permitirá que el dispositivo la procese adecuadamente, evitando infrasensados y sobresensados inapropiados. Aunque es un proceso no invasivo y automatizado, supone una diferencia en la logística a la hora de planear un implante. Cierto es que más del 90% de los pacientes con indicación a recibir un desfibrilador pasan adecuadamente el screening. Sin embargo, otra de las diferencias logísticas respecto al implanta de un sistema transvenoso actualmente, es la recomendación vigente de tener que realizar al terminar el implante, una inducción de fibrilación ventricular para comprobar la adecuada detección de la señal cardiaca durante la arritmia, y la correcta desfibrilación. Ello es debido a que el correcto funcionamiento está muy relacionado con la posición en el tórax y en relación al corazón de los componentes del sistema, el cable monobobina situado en la región paraesternal, y el generador, situado en la pared torácica lateral. Investigaciones previas han identificado que la existencia de grasa y su cuantía entre la bobina y las estructuras óseas de la pared torácica anterior, así como entre el músculo dorsal ancho y el generador, se relacionan con la necesidad de una mayor energía para conseguir la desfibrilación, así como a valores de impedancia de desfibrilación más elevados. En un sentido similar, cuando el generador se posiciona en regiones más anteriores respecto a la pared lateral torácica, también se asocia a la necesidad de mayor energía para la desfibrilación. La experiencia acumulada permite afirmar que en más del 95% de los pacientes a los que se ha implantado un S-ICD, la inducción y desfibrilación de la fibrilación ventricular ha sido adecuada a los límites de energía entregada por el dispositivo (80J). La posibilidad de identificar al pequeño subgrupo de pacientes en los que la desfibrilación puede no ser adecuada, permitiría por una parte tratar de dar una solución que modifique este resultado y permita una desfibrilación adecuada, y por otra parte sería un paso inicial en el proceso de poder evitar realizar la prueba de inducción de desfibrilación en la gran mayoría de pacientes, una prueba que complica la logística del implante y que incomoda en gran medida a los operadores pese a realizarse en un entorno controlado.
El trabajo de Quast y colaboradores, investigadores del estudio prospectivo aleatorizado Praetorian que compara los desfibriladores subcutáneos con los transvenosos en relación a la incidencia de terapias inapropiadas y que aún no se ha publicado, elabora un simpe score (Praetorian Score) que evalúa la posición del S-ICD y predice el éxito de la desfibrilación. Para ello, han utilizado la radiografía de tórax postoperatoria en sus proyecciones habituales, posteroanterior y lateral, cuantificando tres variables: 1-. La cantidad de tejido adiposo entre la bobina y el esternón en la radiografía lateral de tórax, cuantificándola dividiendo el espesor de tal tejido entre el grosor de la bobina, y asignando 30 puntos cuando es menor a 1, 60 cuando está entre 1 y 2, es decir es algo mayor la grasa que el diámetro de la bobina, 90 cuando es entre 2 y 3, y 150 si es mayor de 3, es decir que el espesor de grasa es más de tres veces mayor que el diámetro de la bobina. 2-. Determinar la posición del generador también en la radiografía lateral, y si está en la línea media lateral, se multiplica por 1, si el generador completo está anterior a tal línea se multiplica por 2, y si está anterior pero entre su borde posterior y la línea media hay un espacio mayor a la mitad de un generador, se multiplica por 4. 3-. Se mide la cantidad de grasa entre pared torácica y generador en la radiografía posteroanterior, y si es menor a la anchura del generador en su eje corto, se multiplica por 1 y si es mayor de 1 se multiplica por 1,5. De esta manera, se considera de bajo riesgo una puntuación final de menos de 90, de riesgo intermedio cuando está entre 90 y 150, y de alto riesgo cuando es mayor de 150 puntos.
Los autores realizan una validación retrospectiva del score en un total de 502 pacientes a los que se implantó un S-ICD entre 2009 y 2017, más del 70% en prevención primaria. En 24 pacientes la desfibrilación en la inducción falló (4,78%). La aplicación del score a la cohorte completa tuvo un valor predictivo negativo del 99,8%, lo que representa el porcentaje de pacientes con un score de bajo riesgo con una exitosa desfibrilación. Por el contrario, el porcentaje de pacientes con un score elevado en los que falló la desfibrilación (valor predictivo positivo) fue del 51%. El valor predictivo positivo y negativo del score resultaron superiores a los del índice de masa corporal o el valor de impedancia de desfibrilación.
La cuantificación de este score permite identificar pacientes con una posibilidad del 50% de que la desfibrilación falle, lo que es clínicamente relevante, y en ellos parece más que prudente realizar una revisión quirúrgica para tratar de reducir el valor del score posicionando el sistema en una correcta posición que minimice el riesgo de un conversión a ritmo sinusal fallida. El número de pacientes con un score de alto riesgo fue del 5%, si bien se trata de pacientes muchos de ellos con el implante realizado en las primeras experiencias con esta terapia, y posiblemente el valor en implantes actuales sea mucho menor.
Está en marcha una validad prospectiva del score, cuyos resultados pueden determinar que en pacientes con un implante adecuado que determine un score de bajo riesgo, pueda evitarse tener que realizarse una inducción y desfibrilación intraoperatoria, lo que simplificará el implante de forma significativa.
Quast AFBE et al. A Novel Tool to Evaluate the Implant Position and Predict Defibrillation Success of the Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator: The PRAETORIAN Score. Heart Rhythm 2019; 16: 403-410.
