La estimulación en ápex de ventrículo derecho (VD) se ha asociado en la literatura, especialmente en los últimos años, con el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC). El presente registro danés con un gran volumen de pacientes viene a confirmar dicha asociación y a analizar factores predictores de la misma.
La estimulación VD ha demostrado, en estudios clínicos a pequeña escala, que puede condicionar reducción de la FEVI y aumento de hospitalizaciones por IC. Durante la estimulación VD se altera el patrón de activación de forma similar al bloqueo de rama izquierda, comenzando la activación en el septo y retrasándose de forma considerable en la pared libre de VI. Esta activación anormal genera un patrón de contracción ineficiente, con asincronía ventricular y pérdida de trabajo ventricular, que pueden conducir a dilatación VI, disfunción sistólica e IC clínica. Sin embargo, algunos trabajos muestran evidencia contradictoria y no apoyan el inicio de IC en relación con la estimulación VD, lo que podría ser indicativo de un riesgo multifactorial, donde la cardiopatía de base y factores biológicos afectarían al momento y la probabilidad de desarrollar IC.
Mediante el empleo de registros nacionales daneses analizan todos los pacientes sin historia previa de IC a los que se implantó un marcapasos (MP) con electrodo en VD entre 2000 y 2014 (n=27.704). Comparan el riesgo de IC con una cohorte sin MP ni IC ajustada por edad y sexo (ajustada 1:5; n=138.520). La edad media fue de 77 años (69-84) y 56% eran varones. El objetivo fue la incidencia acumulada de IC, incluyendo la IC fatal, durante los dos primeros años tras el implante del MP, con la mortalidad de cualquier causa y el infarto de miocardio (IAM) como riesgos competitivos, buscando también identificar factores asociados con el riesgo de IC en pacientes con MP. El periodo de seguimiento fue dividido en tres intervalos de tiempo: <30 días, 30-180 días y >180 días-2 años. La incidencia acumulada de IC, incluyendo la fatal, fue de 10,6% (n=2.937) en los pacientes con MP, frente al 6,7% de los controles. La mortalidad global fue también mayor entre los pacientes con MP (16,1%) frente a los controles (11%).
El riesgo en los tres intervalos temporales fue: <30 días HR 5,98, IC 95% 5,19-6,90, 30-180 días HR 1,84, IC 95% 1,71-1,98, y >180 días HR 1,11, IC 95% 1,04-1,17. En el análisis estratificado por edad concluyen que el riesgo de aumento de IC se mantiene a los 30 y 180 días, pero >180 días sólo en los pacientes más jóvenes (<60 años). Entre los pacientes portadores de MP, los factores asociados con un aumento de riesgo de IC fueron el sexo masculino (HR 1,33, IC 95% 1,24-1,43), la insuficiencia renal crónica (HR 1,64, IC 95% 1,29-2,09) y el IAM previo (HR 1,77, IC 95% 1,50-2,09). Analizan la posible relación del riesgo de IC con la indicación de MP (31% implantados por enfermedad del seno y 69% por BAV avanzado), encontrando un riesgo significativamente mayor en los pacientes con BAV avanzado (HR 1,25, IC 95% 1,15-1,35, P<0,0001), probablemente explicado por una mayor tasa de estimulación VD (pero sin poder descartar una mayor severidad de cardiopatía asociada a trastornos de conducción avanzados). También encuentran un mayor riesgo en pacientes con MP VVI frente a DDD (HR 1,64, IC 95% 1,52-1,78, P<0,0001).
Para intentar descartar que el aumento de riesgo de IC en pacientes con MP estuviese condicionado por diferencias en comorbilidades realizan un análisis de sensibilidad, excluyendo pacientes con: HTA, diabetes, insuficiencia renal crónica, IAM previo, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y FA. En dicho análisis, la incidencia acumulada de IC fue del 7,5% en pacientes con MP frente al 3,4% en los controles, nuevamente mostrando una reducción del riesgo al aumentar el tiempo desde el implante.
Concluyen que el MP con electrodo VD se asocia fuertemente con el riesgo de IC, especialmente durante los primeros 6 meses, y que los pacientes con antecedentes de IAM y enfermedad renal crónica presentan un riego significativamente incrementado. Durante la discusión sugieren que una evaluación clínica y un ecocardiograma de control en torno a los 6 meses del implante del MP podría ser razonable para identificar a los pacientes con IC tras estimulación VD, y en especial aquellos que se podrían beneficiar de actualizar a un dispositivo de resincronización cardiaca (TRC). Siguiendo con la TRC, si bien un 10% de riesgo de IC puede ser significativo, no lo es tanto como para generalizar una recomendación de primo implante de CRT en pacientes con bradicardia y FEVI conservada. Sin embargo, en pacientes con IAM previo o enfermedad renal crónica, con un mayor riesgo de IC, la implantación de novo de un CRT podría ser valorada. Igualmente, y aunque el presente registro no permite analizarlo, se abre la puerta al potencial beneficio de la estimulación hisiana en la prevención del deterioro de FEVI y desarrollo de IC, como ya han apuntado algunos trabajos.
Tal y como estamos ya acostumbrados a los registros de países nórdicos, especialmente daneses, una de las grandes fortalezas del presente registro es el gran número de pacientes analizados. Entre las limitaciones descritas por los autores se encuentra la ausencia de ecocardiograma basal y tras la implantación para soportar los hallazgos de IC. Otra limitación es la ausencia de datos del MP, incluyendo el porcentaje de estimulación y la posición del electrodo. Finalmente, los pacientes con MP presentaban una carga significativamente mayor de comorbilidades frente a los controles, a pesar de que la diferencia de riesgo de IC seguía siendo significativa tanto en el análisis multivariado tras ajustar por dichas comorbilidades como en el análisis de sensibilidad excluyendo los pacientes con comorbilidades o ajustándolos 1:1. En cualquier caso, al tratarse de un registro y no un estudio randomizado, son muchas las variables confusoras que podrían participar y explicar el mayor riesgo de IC en los pacientes con MP. De hecho, una mortalidad global mayor en el grupo MP nos habla de pacientes probablemente en situaciones clínicas más avanzadas o con cardiopatías asociadas que motivan la indicación de MP, y muchas de ellas podrían explicar el mayor desarrollo de IC independientemente de la estimulación VD. A pesar de que el análisis de sensibilidad, que intenta minimizar dicho riesgo, arrojó datos similares al estudio global, éste solo incluyó 7 comorbilidades por las que se excluyeron pacientes, claramente insuficiente para descartar el papel de otros confusores no analizados.
En una editorial acompañante firmada por F. Merchant se insiste en el concepto de la variabilidad de la definición de cardiomiopatía inducida por estimulación que se encuentra en la literatura, y que basado en el presente trabajo y otros recientes, la definición debería ampliarse para incluir la aparición de síntomas de IC tras la implantación de marcapasos independientemente de criterios específicos de deterioro de la FEVI. También se plantea si la relación entre el implante de marcapasos y la IC es una mera asociación o una relación causal, esto es, si la estimulación VD es la culpable de la aparición de IC o es la necesidad de un MP un mero marcador de un proceso subyacente que, finalmente, hubiera resultado en IC independientemente del MP.
Así pues, basados en datos de registro nacional y en un número ingente de pacientes, el presente trabajo viene a demostrar un aumento de riesgo de IC en pacientes con MP, en especial durante los primeros 30 y 180 días postimplante. Una evaluación cuidadosa preimplante y durante el seguimiento es razonable en pacientes seleccionados con MP, en los que la TRC debería considerarse en lugar de estimulación sólo desde VD.
Incidence of heart failure after pacemaker implantation: a nationwide Danish Registry-based follow-up study
B Tayal et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–8. Published ahead of print doi: 10.1093/eurheartj/ehz584
