Subanálisis pre-especificado del ensayo CIRCA-DOSE, en el que se evalúa la prevalencia e implicaciones a largo plazo de la existencia de reconexión espontánea o inducida por adenosina de venas pulmonares en el periprocedimiento de la ablación de fibrilación auricular, usando técnicas contemporáneas de radiofrecuencia y crioterapia con balón.
La recurrencia de arritmias tras la ablación de fibrilación auricular, está relacionada fundamentalmente con la reconexión de la conducción en las venas pulmonares, es decir, a que las lesiones realizadas para conseguir el aislamiento de las venas pulmonares no es duradero en el tiempo. Diversas mejoras tecnológicas en las distintas técnicas utilizadas, han ido dirigidas a tratar de conseguir lesiones persistentes que eviten tal reconexión tardía de las venas pulmonares, que en muchos casos derive en recurrencias arrítmicas. En este sentido, el desarrollo de catéteres de ablación irrigados con control de la fuerza de contacto, así como conseguir la refrigeración de la hemiesfera distal completa del balón en la técnica de crioablación, representan los dos avances más destacados que tratan de conseguir lesiones duraderas utilizando las dos técnicas de ablación más comúnmente utilizadas en la actualidad.
La espera durante unos minutos tras conseguir el aislamiento de cada vena pulmonar para evaluar la posibilidad de reconexiones espontáneas, así como la administración de adenosina intravenosa para desenmascarar conducción dormida, son estrategias utilizadas para tratar de identificar las lesiones no persistentes que ocasionan una reconexión tardía en el seguimiento, con las consecuencias derivadas. El uso de adenosina se ha estudiado con el empleo de catéteres de radiofrecuencia sin control de fuerza de contacto, habiendo permitido reducir las recurrencias a largo plazo al permitir identificar áreas que precian lesiones adicionales para un bloqueo más persistente sin conducción dormida.
El papel de la identificación de reconexiones espontáneas o inducidas por adenosina post-procedimiento utilizando las técnicas contemporáneas, es la base del estudio de Andrade y colaboradores, como subanálisis pre-especificado del ensayo clínico CIRCA-DOSE. El estudio canadiense CIRCA-DOSE, es un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, en el que se comparó la ablación con radiofrecuencia con control de fuerza de contacto, y dos regímenes de crioablación con balón (de 2 y de 4 minutos). Los autores aleatorizaron en una relación 1:1:1 a un total de 346 pacientes con FA paroxística refractaria y al menos un mes previo al procedimiento, insertaron un holter subcutáneo para cuantificar la carga de FA. La ablación con radiofrecuencia la realizan con sistema de navegación no fluoroscópica Carto 3 y catéteres Thermocool SmartTouch, de Biosense Webster, sin realizar líneas de ablación más allá de las venas pulmonares, y la crioablación se realizó con el catéter balón de segunda generación Arctic Front Advance, de Medtronic, también, sin realizar lesiones adicionales. Se consideró un periodo de blanqueo de 3 meses con posibilidad de administrar fármacos antiarrítmicos en él, pero no después, y se realizó un seguimiento hasta un año tras la ablación. El objetivo primario del estudio fue el tiempo a la primera recurrencia de taquiarritmia auricular de más de 30 segundos o bien la realización de un segundo procedimiento de ablación. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos, observando una muy significativa reducción de la carga de FA tras la ablación (por encima del 98% globalmente).
En este subanálisis, se evaluaron las reconexiones en 338 pacientes durante 20 minutos post-aislamiento para detectar las espontáneas, y seguidamente con bolos de adenosina (de 12 mg de media) para cada vena. Se observaron reconexiones espontáneas en el 16% de los pacientes, y de forma significativamente mayor usando radiofrecuencia (22,3% vs. 12,8%, p=0,03), sin diferencias entre el grupo de crioablación con aplicaciones de 2 o de 4 minutos. La conducción dormida se elicitó en el 17,2% de los pacientes, igualmente con mayor frecuencia al haber usado radiofrecuencia (31,3% vs. 10,2%, p<0,0001). Tanto en uno como en otro caso, se reaislaron las venas conectadas con aplicaciones adicionales. Al año de seguimiento, estuvieron libres de arritmias auriculares el 59,2% de los pacientes son reconexiones, el 47,8% de aquellos que presentaron conducción dormida y el 37% de los que presentaron reconexiones espontáneas, pese a reaislarse. Se observó como la existencia de reconexiones espontáneas o inducidas se asoció a mayor tasa de recurrencia de arritmias en el grupo de crioablación (HR 2,39, p=0,0007) pero no en el de radiofrecuencia (HR 1,47, p=0,16). La carga de arritmias auriculares también se vio afectada por la presencia de reconexiones, de tal manera que fue superior a los 12 meses respecto a los pacientes en los que no hubo reconexiones (1,6% vs. 1%, p=0,047).
En resumen, el trabajo demuestra que la existencia de reconexiones es frecuente incluso con las técnicas actuales, es más frecuente con el empleo de radiofrecuencia y que su presencia aumenta el riesgo de recurrencias cuando se usa crioablación incluso a pesar de su eliminación en el procedimiento, siendo la implicación pronóstica mayor en el caso de las reconexiones espontáneas. Las diferencias observadas en las implicaciones pronósticas de las reconexiones en función de la técnica usada podrían estar en relación al mecanismo de daño celular causado con cada forma de energía, si bien el tipo de catéter utilizado para detectar las reconexiones al usar crioablación podría infraestimar la tasa de reconexiones, y justificar en parte las diferencias observadas, como reconocen los autores. A la vista de estos resultados, y pese a las mejoras tecnológicas actuales, queda claro que hay margen de mejora a la hora de conseguir lesiones más permanentes pero que ala vez no aumenten el daño extracardiaco.
Andrade JG et al. Prevalence and Clinical Impact of Spontaneous and Adenosine-Induced Pulmonary Vein Reconduction in the Contact-Force vs. Cryoballoon Atrial Fibrillation Ablation (CIRCA-DOSE) Study. Heart Rhythm 2020; 17: 897-904. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.01.017.
