La duración el electrograma (EGM) bipolar es indicativa de las propiedades de la activación local y puede ser útil para evidenciar áreas de conducción lenta. En el presente trabajo, la ablación de los EGMs de mayor duración dentro del istmo (área de activación más lenta) fue altamente predictora de terminación rápida de la TV.
En el presente estudio los autores crean un mapa de duración de EGMs durante taquicardia ventricular (TV), que llaman VEDUM (Ventricular Electrograms DUration as a Method map), para comprobar si el área de activación más lenta es crucial en la reentrada y podría representar un objetivo adecuado para la interrupción rápida de la TV durante ablación.
Analizan 36 pacientes de forma prospectiva, de los cuales seleccionan finalmente 21 (24 mapas de TV con delineación completa del circuito, >90% de la longitud de ciclo de la taquicardia). Incluyen mapas de activación y VEDUM durante TV y mapas de voltaje durante ritmo sinusal, realizados con EnSite Precision.
Primero realizan un mapa de sustrato con énfasis en actividad ventricular local anormal (LAVAs), potenciales tardíos y zonas de deceleración, mediante catéter de alta densidad HD-Grid. A continuación inducen la TV y realizan un mapa de activación, con una ventana de interés desde el final del QRS hasta el final del siguiente QRS en TV, pero con codificación en color solo del intervalo diastólico (desde el final del QRS hasta el inicio del siguiente QRS), anotando en la primera deflexión. El tercer mapa es el de duración de EGMs (VEDUM): 2 barras temporales en la señal analizada, una para la primera deflexión (T1) y otra para la última deflexión (T2; last deflexion algorithm). La duración del EGM se obtiene como la diferencia T2-T1. Empleando una referencia estable puede crearse un mapa de tiempo de activación local (LAT) que muestre la despolarización miocárdica mediante la anotación de la primera deflexión del EGM (LAT_T1), y un segundo mapa LAT mediante la herramienta TurboMap (donde cada bipolo emplea como referencia la señal T1 obtenida en el mapa LAT_T1 y la señal T2 (última reflexión) se emplea como la señal de mapeo para una nueva anotación de LAT (LAT_T2). La diferencia entre LAT_T2 y LAT_T1 es calculada para cada bipolo mediante TurboMap, y empleada para generar un mapa coloreado sobre la geometría ventricular (EGM duration=LATT2-LATT1). Una vez calculada la duración del EGM, la herramienta de autocolor permite dibujar un mapa de 8 colores en función de la duración del EGM, con rápida visualización del área con la mayor duración del EGM (color blanco), así como la extensión y distribución de diferentes áreas con diferentes propiedades de activación.
La fase puramente diastólica (desde el final del QRS hasta el inicio del siguiente) se dividió en 3 segmentos iguales para identificar la entrada, zona media y salida del istmo. La localización espacial del área con la mayor duración del EGM bipolar (punto VEDUM) se proyectó sobre el mapa de activación en TV para establecer si dicho punto se encontraba a la entrada, salida o zona media del istmo. La ablación se iniciaba en el punto VEDUM de mayor duración (coloreado en blanco), con catéter irrigado y una potencia de 50W, hasta la eliminación o reducción del EGM local. Tras la interrupción de la TV se completaba una línea de ablación entre los bordes del canal de la TV (istmo crítico), continuando posteriormente con ablación de sustrato y comprobando la no inducibilidad al finalizar.
En 22 de los 24 mapas (92%) la TV fue interrumpida durante la primera aplicación de radiofrecuencia (tiempo medio de 7,3 ± 5,4 s; rango 3-25 s) en el área con la mayor duración de EGM (212 ± 41 ms; rango 113-330 ms). En promedio, el porcentaje de la longitud de ciclo de la TV cubierto por el EGM con la mayor duración fue del 58 ± 12%. En 9 pacientes (37%), el EGM más largo se localizó en la entrada del istmo, en la salida en 7 (30%) mapas y en su porción media en otros 8 mapas (33%). En 6 pacientes (25%) el EGM cubría completamente la fase diastólica. La anchura media del istmo fue de 28 ± 11 mm (rango 16-48 mm). La proyección del punto VEDUM en el mapa de voltaje mostró que el punto de interrupción de la TV se localizaba en el area de voltaje normal (>1,5 mV) en 29% de los mapas, otro 29% en la zona de transición (>0,5 y <1,5 mV) y 42% en zona de escara (<0,5 mV).
Durante la discusión inciden en el concepto de que el área con el EGM más largo durante TV (punto VEDUM) constituye un objetivo efectivo para interrumpir el circuito de la TV con ablación puntual, confirmando que dicho punto es una zona crucial dentro del istmo (la propagación de onda más lenta). Los autores proponen dirigir la ablación al EGM más largo dentro del circuito de la TV, independientemente de la fase diastólica en la que se encuentre.
Entre las limitaciones se encuentra el tratarse de un ensayo unicéntrico de muy pocos pacientes. Para el presente trabajo solo incluyen aquellos en que pudo delinearse el circuito de forma completa (>90% de la longitud de ciclo de la taquicardia registrada en una superficie cardiaca, endo o epicardio), lo que nos habla de taquicardias bien toleradas, que permiten un mapeo detallado y que, con frecuencia, no son el caso en el día a día (de hecho, seleccionan 21 pacientes de un grupo de 36, lo que supone solo un 58% de “potenciales” casos). La ausencia de un software específico para la medición de la duración del EGM implica la revisión manual y el empleo de Turbomap, lo que se traduce en un incremento del tiempo de procedimiento (que, de hecho, los autores no cuantifican en el trabajo). Como nos recuerdan en una editorial acompañante, la verdadera eficacia de ablacionar el punto VEDUM se enmascara en este estudio piloto al haberse realizado ablación de sustrato adicional. Solo un 37% de los puntos VEDUM en TV se correspondían con los encontrados en ritmo sinusal o durante estimulación. No se realizaron maniobras de encarrilamiento. Finalmente, se trata de un estudio de eficacia aguda, durante la ablación, sin datos de resultados en el seguimiento.
Concluyen que el mapa VEDUM es muy preciso a la hora de definir una zona de conducción vulnerable en el circuito de la TV. La duración más larga del EGM dentro del istmo es altamente predictora de terminación rápida de la TV en la primera aplicación de radiofrecuencia, incluso en casos de istmos de gran tamaño. Así pues, el mapa VEDUM es una técnica novedosa que puede realizarse en TV o incorporarse en una ablación de sustrato. Hacen falta estudios multicéntricos y randomizados con una valoración en profundidad de la utilidad y especificidad del sustrato VEDUM.
A novel Ventricular map of Electrograms DUration as a Method to identify areas of slow conduction for ventricular tachycardia ablation: The VEDUM pilot study
P. Rossi et al. Heart Rhythm 2021, published ahead of print; DOI: 10.1016/j.hrthm.2021.04.030
