Estudio observacional que muestra la experiencia con la ablación de sustrato con etanol, en pacientes con arritmias ventriculares refractarias sobre cardiopatía estructural tras intento fallido de los abordajes endo-epicárdicos habituales con radiofrecuencia.
Los resultados de la ablación con catéter en pacientes con diversas formas de cardiopatía estructural, han mejorado sustancialmente a lo largo de los años, debido a mejoras a distintos niveles: mejor conocimiento del sustrato con desarrollo de técnicas de ablación fuera de taquicardia, caracterización detallada del mismo pre- e intra-procedimiento mediante técnicas de imagen con software específicos y técnicas de mapeo tridimensional de alta densidad, mejoras en los catéteres de ablación que permiten realizar lesiones más profundas y duraderas, experiencia acumulada de los operadores, entre otras. Otro paso importante en la ablación de taquicardia ventricular fue la incorporación del abordaje epicárdico, que permite mejorar los resultados en muchos pacientes al permitir abordar áreas de sustrato que no son endocárdicas. En enfermedades como la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho o la enfermedad de Chagas, tal abordaje epicárdico es de especial relevancia. El abordaje combinado endo-epicárdico permite mejorar los resultados de la ablación de forma significativa en el grueso de pacientes sometidos a ablación de taquicardia ventricular sobre cardiopatía estructural, es decir aquellos que presentan tanto miocardiopatía dilatada no isquémica como isquémica.
No obstante, en un alto porcentaje de pacientes en los que se intenta el abordaje epicárdico, éste no es posible por limitaciones técnicas que en ocasiones impiden el acceso al espacio epicárdico, o bien por que las áreas de interés están próximas a estructuras como las arterias coronarias o el nervio frénico, lo que impide la aplicación de radiofrecuencia. Incluso con el abordaje epicárdico, en muchos pacientes la limitación de obtener unos buenos resultados es la presencia de sustrato intramural, no accesible ni desde endocardio ni desde epicardio.
Por todo ello, en los últimos años se está investigando en el desarrollo de nuevas técnicas que permitan el abordaje intramural o subepicárdico, como la ablación bipolar desde ambos lados del sustrato intramural, la utilización de suero salino hipertónico como medio de irrigación del catéter de ablación, la radioterapia estereotáctica, la ablación a través de una aguja intramural, o la crioablación quirúrgica.
Otra técnica prometedora en este sentido es la ablación con alcohol. La circulación venosa del ventrículo izquierdo a través del seno coronario y todas sus ramas colectoras, supone una oportunidad anatómica para alcanzar áreas de sustrato arrítmico no abordables por las técnicas habituales. Mediante el uso de técnicas de inflado de doble balón secuenciales en las distintas ramas abordables que cubren las áreas de escara con potencial sustrato arrítmico, la instilación de etanol permite ablacionar tal sustrato. Para ello se requieren materiales no habituales como catéteres de muy pequeño calibre que permitan además instilar contraste que delimite el recorrido preciso de los vasos, guías y balones no desarrollados de forma específica para estas técnicas.
El trabajo de Valderrábano y colaboradores, evalúa la eficacia de la ablación con etanol mediante técnicas multibalón y mutivaso en pacientes con cardiopatía estructural y taquicardia ventricular con sustrato intramural o en los que ha fallado un abordaje previo endo-epicárdico. En su análisis, incluyen a 44 pacientes (69,6 años de edad media, 89% hombres, la mitad con miocardiopatía dilatada isquémica, un tercio con esternotomía previa, y dos tercios en clase funcional NYHA III o IV). En el 90% se había realizado un procedimiento de ablación endo-epicárdico previo fallido. Dos tercios de los pacientes estaban tomando amiodarona, un 20% sotalol, un 25% mexiletina, y un 52% una combinación de los previos. Tras instilar etanol en una vena dentro del área de escara, se realizó inducción, y si el paciente seguía inducible, se realizaba abordaje de otra vena de la escara, y así sucesivamente.
No se produjeron complicaciones agudas en los procedimientos atribuibles a la técnica de ablación con etanol, si bien de forma tardía 3 pacientes desarrollaron derrame pericárdico inflamatorio entre 10 y 47 días post-procedimiento, que requirió drenaje, aunque en los tres se realizó abordaje epicárdico previo para ablación, lo que impide extraer conclusiones firmes del origen del derrame. El tiempo medio de procedimiento fue de 294±82 minutos, con un tiempo de escopia de 37±21 minutos. Tras un año de seguimiento y habiendo mantenido el tratamiento antiarrítmico, 7 pacientes presentaron recurrencia de taquicardia, lo que implica una eficacia del 84%. En 20 pacientes se realizó un seguimiento de más de un año, ya sin antiarrítmicos, con tres pacientes mas con recurrencia, lo que deja la tasa de éxito a largo plazo en el 77,3%. No hubo diferencias en la tasa de recurrencias en función del sustrato arrítmico. Además de reducir las recurrencias, la ablación con etanol permitió reducir la toma de fármacos antiarrítmicos, y en aquellos con recurrencias se observó una reducción significativa de la carga arrítmica presente previa al procedimiento.
Una limitación importante del los resultados del trabajo, es la difícil extrapolación de los mismos a otros centros, pues todos los procedimientos fueron realizados o supervisados por un mismo operador muy experimentado con la técnica.
Desde luego, los resultados son prometedores y al menos en las circunstancias realizadas aportan valor añadido al abordaje habitual disponible. El estudio aleatorizado VELVET, en el que se compara la ablación con radiofrecuencia endocárdica versus la ablación con radiofrecuencia combinada con la ablación con etanol, en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, aportará sin duda datos relevantes sobre el valor real de esta técnica de ablación.
Substrate Ablation by Multivein, Multiballoon Coronary Venous Ethanol for Refractory Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease. Valderrábano M et al. Circulation 2022; 146:1644–1656.
