Registro multicéntrico internacional que detalla los resultados a largo plazo de la ablación con catéter, fundamentalmente del sustrato epicárdico, en pacientes con síndrome de Brugada muy sintomático.
El síndrome de Brugada, es una canalopatía cardiaca caracterizada por una elevación electrocardiográfica del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas y un aumento del riesgo de episodios de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. El desfibrilador implantable (DAI) es la única herramienta bien establecida para prevenir la muerte súbita tanto en prevención primaria como secundaria, en pacientes de alto riesgo. A nivel farmacológico, el tratamiento crónico con quinidina, ha demostrado cierta eficacia, pero sus frecuentes e incapacitantes efectos secundarios, y la falta de disponibilidad en muchos países, limita su uso. Pese a que el DAI evita la muerte súbita al terminar las arritmias producidas, no evita que éstas se produzcan, y en determinados pacientes la alta carga arrítmica lleva consigo el recibir multitud de descargas del desfibrilador con un importante coste en términos de calidad de vida y morbilidad. Se recomienda su implante para los pacientes sintomáticos con un patrón de ECG de Brugada tipo 1 que sufren una muerte súbita recuperada o síncope de perfil cardiogénico o respiración agónica nocturna.
En los últimos años, se ha indagado en el conocimiento detallado del sustrato arrítmico que existe detrás del síndrome, y está bien establecido que el sustrato fundamental se sitúan en la superficie epicárdica de la parte anterior del tracto de salida del ventrículo derecho, que la extensión del sustrato es mayor en los pacientes con formas de presentación clínica más severas y patrones tipo I, y que la ajmalina ayuda a desenmascarar el sustrato epicárdico de forma muy significativa en aquellos pacientes con formas más leves de la enfermedad. La ablación con catéter de dicho sustrato, podría representar una alternativa terapéutica de gran valor, y se ha informado de su capacidad para reducir la carga arrítmica de los pacientes, con eliminación en muchos casos del patrón electrocardiográfico característico del síndrome.
El estudio de Nademanee y colaboradores, presenta los resultados a largo plazo de un registro multicéntrico internacional (Registro BRAVO) de la ablación del sustrato arrítmico en pacientes con síndrome de Brugada muy sintomáticos. Incluyen en su análisis un total de 159 pacientes de 12 centros de Asia, Europa y Norteamerica (edad media de 43 años, casi exclusivamente hombres, un 79% con historia de muerte súbita abortada por fibrilación ventricular, y 21% con historia de síncope arrítmico, con patrón tipo I espontáneo en el 77% de casos y un patrón de repolarización precoz adicional en 43 pacientes (27%)). Los pacientes (menos 5 que se opusieron) eran portadores de DAI, y el 91% de ellos presentaron múltiples descargas apropiadas del mismo en los 6 meses previos al procedimiento de ablación, con un tiempo medio desde el primer episodio de fibrilación ventricular hasta la ablación de 30 meses. La ablación epicárdica fue por acceso percutáneo en 151 pacientes y por toracotomía en 8. En todos los pacientes se identificó sustrato epicárdico en ventrículo derecho y tracto de salida de ventrículo derecho. En 136 se realizó estudio de inducción previo a la ablación, y el 87,5% de ellos fueron inducibles. Después de la ablación se hizo estudio de inducción en 96, por decisión de sus médicos, y en los inducibles se amplió la ablación realizada en áreas aún con sustrato, de tal manera que sólo el 21% de los 96 quedaron siendo inducibles.
A los 3 meses de la ablación, el 83% del total de pacientes normalizaron el patrón tipo I de Brugada electrocardiográfico, y en 10 de los 26 pacientes en que ésto no ocurrió presentaron recurrencia de fibrilación ventricular y se hizo nueva ablación, de tal manera que finalmente el 94% del total de pacientes del registro normalizaron el electrocardiograma. En 4 pacientes hubo una complicación severa (hemopericardio, sin mortalidad).
Durante los 48±29 meses de seguimiento no hubo muertes de origen cardiaco, y se observaron 0,18±0,19 eventos de fibrilación ventricular por paciente, en comparación con los 15,4±21 eventos de fibrilación ventricular observados por paciente en el periodo de 49±48.7 meses preablación. En concreto, el 81% de los pacientes quedaron totalmente libres de recurrencias tras el primero intento de ablación (128 de 159), aumentando hasta el 96% con las subsecuentes ablaciones realizadas (media de 1,2 procedimientos).
La única variable independiente predictora de ausencia de recurrencias fue la normalización del electrocardiograma tras las ablaciones tanto de forma espontánea como tras fármacos bloqueadores de canales de sodio.
Los autores concluyen que la ablación en el síndrome de Brugada es una técnica eficaz y con baja tasa de complicaciones severas, que posiblemente debería empezar a realizarse en pacientes sintomáticos sin demorarla excesivamente, e incluso especulan con la posibilidad de plantear la ablación como alternativa al DAI en algunos pacientes, algo para lo que el presente estudio, por su diseño observacional y no controlado, no puede aportar una respuesta sólida.
Nademanee K et al. Long-Term Outcomes of Brugada Substrate Ablation: A Report from BRAVO Brugada Ablation of VF Substrate Ongoing Multicenter Registry). Circulation 2023; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063367.
