Las indicaciones actuales de las guías de práctica clínica para el implante de desfibriladores automáticos implantables (DAIs), han hecho que el número de implantes haya crecido de forma exponencial a lo largo de los años, especialmente debido al beneficio observado en pacientes cuya indicación es la prevención primaria. Una de las complicaciones más temidas en pacientes a los que se implanta un DAI, son las infecciones del sistema.
El hecho de que los sistemas sean transvenosos, hace que las infecciones en los mismos requieran un abordaje radical debido a su potencial gravedad, existiendo consenso en que la mejor estrategia es aquella que incluye la extracción completa del sistema. Incluso pese a adoptar tal estrategia, la infección del sistema implica un aumento del riesgo de mortalidad tanto a corto como medio y largo plazo en los pacientes afectados. Para tratar de evitar las consecuencias deletéreas de las infecciones en sistemas transvenosos, ya se están implantando en pacientes sistemas de desfibrilación completamente subcutáneos, que si bien los datos iniciales son prometedores, sus indicaciones reales están a expensas de conocer los resultados de estudios aleatorizados que comparen sus resultados con los de los sistemas transvenosos convencionales. Además, a día de hoy, dichos sistemas no son adecuados para pacientes que requieran estimulación o puedan beneficiarse de la terapia de resincronización cardiaca.
Volviendo al tema de las infecciones de los sistemas transvenosos, son múltiples las series que han aportado datos de la incidencia de infecciones y otras complicaciones y han tratado de identificar variables asociadas al desarrollo posterior de las mismas. El trabajo de Prutkin y colaboradores nos presenta una valiosa información al respecto, pues analiza una cohorte de más de doscientos mil pacientes a los que se realizó una cirugía de implante de un DAI (bien como “upgrade”, recambio de generador o primoimplante) entre los años 2006 y 2009 en un total de 1348 hospitales y en los que se dispuso de un seguimiento de los primeros 6 meses tras el implante. Representa así la mayor serie publicada a este respecto. En dicho periodo tras el implante se registraron un total de 3390 casos de infección del sistema (1,7%), siendo éstas más habituales en los primeros 45 días post-implante aunque también observadas, si bien en número progresivamente decreciente, a lo largo del total de los 6 meses de seguimiento. Comparando los pacientes con infección respecto a los que no la presentaron, los primeros tenían más habitualmente una serie de comorbilidades como el antecedente reciente de hospitalización por insuficiencia cardiaca, una clase funcional III o IV, fibrilación auricular, un DAI previo, cirugía valvular o coronaria previa, EPOC, diabetes, insuficiencia renal en diálisis, tenían una fracción de eyección más deprimida o estaban bajo tratamiento anticoagulante oral más habitualmente. El riesgo de infección fue superior en aquellos sujetos a los que se implantó un DAI con terapia de resincronización cardiaca (2%) independientemente del abordaje percutáneo ó epicárdico para la colocación del cable ventricular izquierdo, respecto a aquellos a los que se implantó un DAI bicameral (1,5%) o un monocameral (1,4% de pacientes con infección, p<0,0001). Acorde a los datos previos de la literatura, fue superior la tasa de infecciones tras las cirugías de “upgrade” o recambio que en las de primoimplante de DAI (1,9% versus 1,6%, p<0,0001). Recalcar también que las infecciones fueron menos habituales cuando el implante lo realizó un electrofisiólogo, y cuanto mayor era el volumen de implantes del centro. Uno de los datos fundamentales que aporta este trabajo, es la relación tan significativa entre la ocurrencia de un evento adverso tras el procedimiento con el desarrollo de infección ulterior, de tal manera que los hematomas o las dislocaciones de cables que obligaron a una reintervención precoz, se asociaron a una tasa de infecciones considerable ( 5,4% versus 1,9% cuando no hubo eventos adevrsos periprocedimiento, p<0,001). Esta variable se asoció de forma independiente al desarrollo de infecciones en el análisis multivariado, análisis del que también resultaron variables independientes la cirugía valvular previa, la cirugía de “upgrade”, las cirugías derivadas de malfunción o avisos de seguridad, la insuficiencia renal en diálisis, la EPOC, la enfermedad cerebrovascular y el uso de dicumarínicos.
Los autores, hacen hincapié en que la reintervención precoz por cualquier causa es el factor más asociado al desarrollo de infección, posiblemente al permitir que una simple colonización bacteriana de la bolsa, algo frecuente tras un implante, se convierta en una infección clínica con la reintervención, algo más probable cuanto menos tiempo ha pasado desde la cirugía inicial. Por este motivo, insisten en que se debe hacer todo lo posible para evitar reintervenciones precoces, un hecho éste que en muchas ocasiones resulta inevitable.
Rates of and Factors Associated with Infection in 200.909 Medicare Implantable Cardioverter-DefibrillatorImplants: Results From the National Cardiovascular Data Registry
Prutkin JM et al. Circulation 2014; 130:1037-1043.
