El estudio REVERSE fue un ensayo multicéntrico y randomizado acerca de la utilidad de la terapia de resincronización (RSC) en pacientes con IC leve (NYHA I-II, en ritmo sinusal, QRS ≥120 ms, FEVI ≤40% y diámetro telediastólico ≥55 ms). Desde el inicio del estudio se planificó un seguimiento anual a 5 años, centrándose el presente trabajo en la evolución de 419 pacientes del ensayo que fueron randomizados a RSC activada (74 MP-RSC y 345 DAI-RSC), comparando los resultados y la supervivencia a largo plazo en pacientes con RSC asociada o no a DAI (que se implantó a criterio del investigador y en consonancia con las guías clínicas de cada país participante).
Si bien a los 12 meses de seguimiento la mejoría en el score clínico combinado empleado en el estudio, el volumen telesistólico indexado (LVESVi), el test de 6 min y QoL fueron similares entre MP-RSC y DAI-RSC, el seguimiento a largo plazo muestra una menor mortalidad en el grupo DAI-RSC (HR: 0,35; p=0,003 en el análisis multivariado tras ajustar por diferencias significativas entre ambos grupos en variables relevantes), con una separación precoz de las curvas de supervivencia que continúan separándose a lo largo del seguimiento. Entre las variables significativamente diferentes para ambos grupos encontraron una menor etiología isquémica y una mayor probabilidad de BRIHH en el ECG basal en el grupo de MP-RSC (ambas asociadas a una mejor respuesta a la RSC), frente a mayores volúmenes telesistólicos, peor FEVI y mayor prevalencia de BRDHH y trastorno de conducción intraventricular en el grupo DAI-RSC (asociados a una peor respuesta). A pesar de que la no aleatorización del estudio conllevó está distribución estadísticamente diferente de variables asociadas a una mejor o peor respuesta, que podría haber contribuido a influenciar negativamente el resultado en el grupo DAI, los resultados del estudio mostraron una menor mortalidad en el grupo DAI-RSC.
La mortalidad global de cualquier causa fue <3% anual, con cifras totales del 17,6% en el grupo MP-RSC y 11,6% en el de DAI-RSC, lo que supone una reducción relativa de mortalidad del 65%. Otras variables asociadas a una mejor supervivencia fueron el sexo femenino, la mayor duración del QRS basal y un menor LVESVi.
Los datos de la publicación inicial del REVERSE, con mejoría de los parámetros de remodelado de ventrículo izquierdo a 12 meses, ya sugerían la posibilidad de poder encontrar “end-points duros” a más largo plazo, como viene a corroborar el presente trabajo. Sin embargo, la mejora de mortalidad se centra sólo en los pacientes portadores de DAI-RSC. Es posible que la respuesta a la RSC y el remodelado inverso de ventrículo izquierdo juegue un importante papel en la reducción de mortalidad por insuficiencia cardiaca, pero en menor medida de la mortalidad arrítmica, donde el DAI-RSC sería superior al MP-RSC. A ello se asocia el hecho, conocido ya desde estudios farmacológicos clásicos, de que la mortalidad súbita se reduce y la mortalidad por IC aumenta a medida que se incrementa la clase funcional. Dado que el estudio REVERSE incluyó pacientes en clases funcionales I-II, es esperable una mayor tasa de mortalidad arrítmica, donde el DAI puede claramente influenciar los resultados. El beneficio demostrado fue parcialmente contrarrestado por una mayor tasa de complicaciones en relación con el electrodo de VD del DAI, que los autores cifran en un 18,3% a los 5 años, frente a un 6,8% para el MP-RSC (p=0,01), en gran parte atribuibles al mayoritario empleo del electrodo Sprint Fidelis, actualmente retirado del mercado.
Los autores acaban concluyendo que debería considerarse el implante de un DAI-RSC en pacientes con grados leves de IC, especialmente en aquellos con buenas expectativas de vida, que el coste-efectividad del DAI-RSC frente al MP-RSC puede ser más favorable en pacientes con grados leves de IC frente a la IC avanzada y que los predictores de mortalidad a largo plazo en la RSC son muy similares a los predictores de respuesta ecocardiográfica o clínica en la IC leve, específicamente el sexo femenino, la menor edad, la mayor duración del QRS y los menores volúmenes de VI.
Implantable Defibrillators Improve Survival in Mildly Symptomatic Heart Failure Patients Receiving Cardiac Resynchronization Therapy: Analysis of the Long-Term Follow-Up of REVERSE
Michael R. Gold et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol Publish-Ahead-of-Print. DOI: 10.1161/CIRCEP.113.000570
