La terapia de resincronización cardiaca (RSC) ha demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardiaca (IC) crónica asociada a QRS ancho. Sin embargo, puede existir también disincronía mecánica hasta en un 50% de pacientes con un QRS estrecho (<120 ms), que potencialmente podrían beneficiarse del empleo de la RSC.
Para analizar este punto, los autores realizan un estudio randomizado en 115 centros evaluando el papel de la RSC en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA, FEVI ≤35%, QRS <130 ms y evidencia ecocardiográfica de disincronía ventricular izquierda (VI), definida como un retraso, entre paredes opuestas en el plano apical 4 cámaras, ≥ 80 ms en la velocidad sistólica pico mediante doppler tisular o un retraso anteroseptal-posterior ≥130 ms mediante strain radial por speckle-tracking en el eje corto a nivel medio ventricular. En todos los pacientes se llevó a cabo la implantación del dispositivo, siendo posteriormente randomizados 1:1 a RSC activada o desactivada. El objetivo primario de eficacia fue un combinado de muerte de cualquier causa o primera hospitalización por empeoramiento de IC.
El estudio fue parado prematuramente tras la inclusión de 809 pacientes que fueron seguidos durante un periodo medio de 19,4 meses. El objetivo primario tuvo lugar en 116 de 404 pacientes en el grupo de RSC, frente a 102 de 405 en el grupo control (28,7% vs 25,2%; HR, 1.2; IC al 95%, 0,92 – 1,57; p=0,15). Lo más sorprendente del estudio fue el hallazgo de un aparente aumento de mortalidad en el grupo RSC, con 45 exitus por cualquier causa frente a 26 en el grupo control (11,1% vs 6,4%; HR, 181; IC al 95%, 1,11 – 2,93; p=0,02), motivado por un exceso de mortalidad cardiovascular en dicho grupo (37 vs 17 en grupo control; p=0,004). Durante la discusión desarrollan un poco más en detalle este significativo hallazgo: dado que la RSC pudiera llegar a ser proarrítmica en pacientes con QRS estrecho, analizan la tasa de choques apropiados e inapropiados en ambos grupos, encontrando una mayor prevalencia de choques inapropiados en el grupo RSC (5% vs 1,7%; p=0,01), sin diferencias significativas en el número de pacientes totales que recibieron un choque (18,8% vs 15,6%)
Los autores concluyen que en pacientes con IC sistólica y un QRS <130 ms la RSC no reduce la tasa de mortalidad u hospitalización por IC, pudiendo incrementar la mortalidad. Afirman que, mientras no se desarrollen y validen nuevos métodos de evaluación, la anchura del QRS (con y sin disincronía mecánica) continúa siendo el determinante fundamental de respuesta a la RSC. Abren la puerta, sin embargo, a la posibilidad de que la ausencia de beneficio pudiera tener que ver con el hecho de que el electrodo de VI no fue implantado de forma dirigida según los datos de disincronía mecánica, o al hecho de que los electrodos pudieran implantarse en áreas de cicatriz.
En una editorial acompañante firmada por Yancy y McMurray los autores inciden en el aumento de mortalidad en la población randomizada a RSC, con el dato añadido de que en 63 pacientes no se conocía su status vital al final del estudio, dificultando aún más la interpretación de los datos de mortalidad. Se plantean si las técnicas empleadas verdaderamente valoran la disincronía de VI, si la extensión de dicha disincronía mecánica pudiera haber sido menor que en pacientes con BRIHH y QRS ancho, o si en la población estudiada pudieran haber sido menos relevantes factores como la insuficiencia mitral o el riesgo de bradiarritmias letales, beneficios potenciales de la RSC. Concluyen finalmente que la simple medición de la duración del QRS en el ECG continua siendo el predictor más importante de beneficio clínico con RSC, que no deberíamos considerar la RSC en pacientes con QRS <120 ms y que en aquellos pacientes con QRS entre 120 y 130 ms, las actuales guías de actuación de la Sociedad Europea de Cardiología, ACC y AHA recomiendan el empleo de la RSC en pacientes en RS con síntomas moderados a severos (clases III-IV), aumentando la duración requerida del QRS a 130 ms en aquellos con síntomas más leves y BRIHH.
Como opiniones personales del autor de este blog, cabe destacar lo siguiente: en primer lugar llama la atención la muy baja tasa de reclutamiento. Dado que finalmente fueron analizados 809 pacientes en 115 centros (7 pacientes en promedio), en un periodo de reclutamiento de 2,5 años hasta la paralización precoz del estudio, la inclusión de tan sólo unos 3 pacientes por centro y año lleva a plantearse si son tan frecuentes los pacientes con disincronía mecánica con los criterios descritos y QRS estrecho. Por otro lado, la única variable basal que fue significativamente diferente entre ambos grupos fue la insuficiencia renal crónica (16,4% en grupo CRT vs 10,5% en grupo control), cuyo valor pronóstico es bien conocido en los pacientes portadores de DAI. Pudiera ser que parte del exceso de mortalidad hallado en el grupo RSC estuviera en relación con un peor pronóstico basal en esa población, como marcaría un mayor porcentaje de insuficiencia renal crónica, y es llamativo que no se comente nada al respecto en el trabajo ni en la editorial.
Así pues, y mientras no dispongamos de otra evidencia, nuestro viejo y querido ECG sigue siendo el medio fundamental para sentar la indicación de terapia de RSC.
Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. EchoCRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy) Study
Rushitzka F. et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1306687
