Una cuarta parte de los accidentes cerebro-vasculares (ACVA) son de causa desconocida, en los que la FA asintomática podría ser un factor etiológico frecuente.
Dado que los marcapasos con un electrodo estable implantado en aurícula, combinado con el software analítico de los modernos dispositivos, pueden detectar y grabar episodios de frecuencias auriculares rápidas, los autores se plantean si dichos episodios subclínicos podrían asociarse con un aumento del riesgo de ACVA en pacientes sin otra evidencia de FA. La premisa básica es que estos episodios de frecuencias auriculares rápidas se correlacionan con la documentación ECG de FA en ensayos previos. De ahí la justificación del ensayo ASSERT (The Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial), con dos objetivos fundamentales:
- Evaluar prospectivamente si los episodios de frecuencia auricular rápida subclínicos detectados por el dispositivo implantado se asocian con un aumento de riesgo de ACVA isquémico en pacientes sin otra evidencia de FA
- Valorar, en un ensayo randomizado, la eficacia de la sobrestimulación auricular en la prevención de FA clínica.
Para ello analizan 2580 pacientes de edad ≥65 años, hipertensos pero sin historia de FA (criterio de exclusión en caso de episodios documentados de más de 5 min). Tras un implante de marcapasos (MP) o desfibrilador (DAI) bicameral, los pacientes fueron monitorizados durante 3 meses para detectar episodios de taquiarritmias auriculares subclínicas (frecuencia auricular superior a 190 lpm durante >6 min), almacenando el correspondiente electrograma intracavitario. Al cabo de 3 meses, los pacientes con un marcapasos se randomizaron a sobrestimulación auricular “on” u “off”. Posteriormente se siguieron cada 6 meses durante 2,5 años. En cuanto a la evaluación del valor pronóstico de la taquiarritmia auricular subclínica, el end-point primario fue el embolismo cerebral o sistémico. Para la parte randomizada del ensayo acerca del valor de la sobrestimulación auricular, el end-point elegido fue la presencia de taquiarritmias auriculares sintomáticas o asintomáticas documentadas en ECG y con duración superior a 6 min.
Durante el periodo inicial de monitorización de 3 meses, se documentaron taquiarritmias subclínicas en 261 pacientes (10,1%), que se asociaron con un mayor riesgo de desarrollo de FA clínica (HR: 5,56; p<0,001) y de embolismo cerebral o sistémico (HR: 2,49; p: 0,007), inclusive tras ajustar por otras variables predictoras de ACVA o tras eliminar del análisis los pacientes una vez desarrollaban FA. Durante el periodo de seguimiento de 2,5 años dichas taquiarritmias subclínicas se evidenciaron en otros 633 pacientes (24,5%), nuevamente reproduciendo la asociación con embolismo cerebral o sistémico, independientemente de si los episodios duraban >6 min, >6h o >24h (análisis pre especificado), con un mayor riesgo embólico a mayor score CHADS2 basal.
En cuanto al análisis randomizado del valor de la sobrestimulación auricular los autores refieren una baja tasa de desarrollo de arritmias auriculares clínicas en ambos grupos (sobrestimulación on vs off), sin lograr demostrar eficacia de la misma en ninguno de los end-point analizados.
Durante la discusión los autores subrayan que sólo el 15,7% de los pacientes con taquiarritmias auriculares subclínicas desarrollaron FA clínica, sugiriendo un importante lapso de tiempo hasta la detección clínica. Igualmente enfatizan el hecho de que más de un 50% de la población recibía aspirina basalmente y un 18% de los pacientes con taquiarritmias subclínicas iniciaron tratamiento con antagonistas de la vit K, lo que podría haber reducido el riesgo de eventos embólicos.
Los autores concluyen que las taquiarritmias auriculares subclínicas ocurren frecuentemente en pacientes portadores de marcapasos con historia de HTA y sin documentación previa de FA. Con frecuencia preceden el desarrollo de FA y se asocian con un riesgo significativamente aumentado de embolismo cerebral o sistémico.
Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke (ASSERT trial)
JS Healey et al. N Engl J Med 2012;366:120-9.
