El enfoque terapéutico de los pacientes con preexcitación ventricular asintomáticos sigue siendo objeto de controversia. La posibilidad de que una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida induzca una fibrilación ventricular y muerte súbita, como primera manifestación clínica, es baja, pero real. La ablación con catéter ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento de pacientes con vías accesorias, aunque se trata de un procedimiento invasivo y no exento de riesgos.
El grupo de Milán ha defendido en los últimos años que la inducción de arritmias en el estudio electrofisiológico en pacientes con preexcitación ventricular asintomáticos, predice la posibilidad de presentar arritmias espontáneas durante el seguimiento. (Pappone C et al J Am Coll Cardiol 2003;41:239–44). El mismo grupo demostró que la ablación “profiláctica” en el grupo de pacientes de “alto riesgo”, definido según los hallazgos del estudio electrofisiológico, reducía la probabilidad de presentar arritmias en el seguimiento, comparado con el grupo no sometido a ablación (Pappone et al N Engl J Med 2003;349:1803–11). Este beneficio también se demostró en una población exclusivamente pediátrica (Pappone et al N Engl J Med 2004;351:1197–205).
El mismo grupo publica este mes en el J Am Coll Cardiol la mayor cohorte de pacientes pediátricos con preexcitación ventricular asintomáticos reportada hasta la fecha. Santinelli et al realizan estudio electrofisiológico a 184 niños entre 8 y 12 años y un seguimiento prospectivo durante un tiempo medio de 57 meses, analizando la incidencia de episodios arrítmicos. El protocolo del estudio y los principales hallazgos se muestran en la figura adjunta. Protocolo del estudio
Durante el seguimiento, 51 pacientes desarrollaron síntomas, documentando arritmias potencialmente malignas en 19 de ellos. Curiosamente algunos niños con arritmias potencialmente malignas se presentaron poco sintomáticos (n=5) o tuvieron unas manifestaciones atípicas (n=8). Los factores asociados con un mayor riesgo fueron la presencia de múltiples vías accesorias o tener vías con un periodo refractario efectivo (PRE) <240 ms.
Este estudio pone de manifiesto que la historia natural de los pacientes pediátricos con preexcitación ventricular asintomáticos no es tan favorable como se ha reflejado en estudios poblacionales previos. Es importante tener en cuenta que el “riesgo” referido a la posibilidad de presentar cualquier tipo de arritmia, al que se refieren éste y otros estudios, no es sinónimo de riesgo de muerte súbita. Por otro lado, demuestra que el estudio electrofisiológico es una herramienta útil en la estratificación de riesgo de estos pacientes, recomendando tratar mediante ablación a los pacientes con vías accesorias múltiples o con vías con período refractario anterógrado efectivo corto. El hecho de que síntomas considerados como “atípicos”, puedan preceder arritmias potencialmente malignas, reafirma la necesidad de realizar un seguimiento clínico minucioso de los pacientes para identificar a los verdaderamente “asintomáticos”.
Actualmente las guías de práctica clínica de la AHA, ACC y ESC (Blomstrom-Lundqvist C et al, J Am Coll Cardiol 2003;42:1493–531) y de la SEC (Almendral J, et al. Rev Esp Cardiol 2001;54:307-367), limitan las recomendaciones de ablación a pacientes con preexcitación asintomáticos con profesiones de alto riesgo o atletas. Son precisos nuevos estudios tanto en población pediátrica como adulta que avalen estos resultados para justificar una revisión de las actuales recomendaciones de las guías.
The Natural History of Asymptomatic Ventricular Pre-Excitation. A Long-Term Prospective Follow-Up Study of 184 Asymptomatic Children
Santinelli V et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:275–80
