A raíz de los resultados de diversos estudios aleatorizados, prospectivos y multicéntricos, las guías de práctica clínica tienen bien definido que en pacientes con historia de haber padecido un infarto de miocardio crónico y que de forma secundaria quedan con disfunción sistólica ventricular izquierda, el implante de un desfibrilador automático reduce de forma significativa la mortalidad, lo que ha llevado a que tal indicación sea de tipo I con nivel de evidencia A. Indicaciones de ésta naturaleza han hecho que en la práctica clínica, aproximadamente la mitad de los pacientes en nuestro medio que reciben un desfibrilador, sea como una terapia de prevención primaria, es decir, sin haber presentado con anterioridad arritmias ventriculares sostenidas.
Por otro lado, es bien conocido que la extrasistolia ventricular frecuente es, en determinados grupos de pacientes, causa de cuadros de disfunción y dilatación ventricular izquierda, potencialmente reversibles en sus etapas iniciales si se elimina la causa que los origina, cuadros conocidos con el nombre de taquimiocardiopatía. Cada día son más los pacientes con una alta densidad de extrasistolia ventricular asintomática o sintomática, que son sometidos a procedimientos de ablación, fundamentalmente pacientes sin otras cardiopatías asociadas, y con un origen de los extrasístoles ventriculares en los tractos de salida ventriculares como origen más habitual, aunque no exclusivo de los mismos. La presencia de extrasistolia ventricular en pacientes que han presentado un infarto de miocardio o con otras formas de cardiopatía asociada a disfunción ventricular izquierda es algo muy frecuente, y en ocasiones la densidad de los mimos puede ser muy elevada. Así, se ha comunicado como en pacientes portadores de un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca en los que el porcentaje de estimulación ventricular es subóptimo, una de las causas habituales de ello es la presencia de extrasistolia ventricular frecuente, cuya eliminación con ablación con catéter se ha asociado a mejoría significativa en el grado de respuesta a la terapia de resincronización (http://biblioblog.arritmias.org/?p=215). En pacientes con infarto de miocardio, se ha estudiado, en un pequeño trabajo con sólo 30 pacientes, que en algunos pacientes con miocardiopatía isquémica y extrasistolia ventricular frecuente, parte de la disfunción ventricular pudiera ser debida a un componente de taquimiocardiopatía, lo que pudiera hacer que la indicación de implante de desfibrilador basada en el hecho de presentar una disfunción sistólica ventricular izquierda irreversible, sea cuestionable (http://biblioblog.arritmias.org/?p=101).
El trabajo de Penela y colaboradores, realizado en tres centros españoles, estudia a 66 pacientes consecutivos con indicación establecida de implante de desfibrilador como terapia de prevención primaria de muerte súbita, y que presenten extrasistolia ventricular frecuente y disfunción sistólica ventricular izquierda severa, con la idea de evaluar si la ablación de extrasistolia consigue mejorar la función ventricular hasta un punto en que no estaría indicado el implante de desfibrilador, y a su vez valorar si el no implantar un desfibrilador en ese escenario, es seguro. Como umbral de extrasistolia ventricular en un holter de 24h, eligen un 4% por ser el mínimo valor en la literatura asociado a cuadros de taquimiocardiopatía. El 50% de los pacientes fueron hombres, la edad media fue de 53 años y la FEVI media fue del 28%, presentando un porcentaje de extrasistolia en 24h medio del 21%, muy por encima del límite inferior de inclusión comentado del 4%. El 17% de los pacientes eran isquémicos, y el 83% tenían una indicación de desfibrilador por miocardiopatía dilatada no isquémica asociada a disfunción ventricular severa, siendo destacable que los isquémicos tenían un mayor porcentaje de extrasístoles (28% vs. 19%). En la inmensa mayoría existió un único foco de extrasistolia, y el éxito en la ablación fue del 97%. El 41% de los pacientes tenían su foco de extrasistolia en el ventrículo izquierdo y no en el derecho, y en estos casos el porcentaje de extrasístoles fue superior ( 28% vs. 17%). Hubo recurrencia de los extrasístoles en el 22%, lo que determinó un éxito final del 76%. De forma global, respecto al estado basal, la FEVI aumentó a los seis y doce meses tras la ablación hasta el 40 y 42% respectivamente, desde el 28% inicial. Considerando sólo los pacientes en los que la ablación fue eficaz (76%), la FEVI aumentó hasta el 44% a los 12 meses de seguimiento, sin mejoría significativa en los pacientes en los que la ablación no fue exitosa. Todo ello significó que el 64% de los pacientes dejaron de tener indicación establecida de implante de desfibrilador, 70% en los que la ablación fue eficaz. La indicación de desfibrilador quedó anulada en el 91% de los 45 pacientes con éxito en la ablación de extrasístoles y un porcentaje de los mismos superior al 13%. En el seguimiento no se documentó ningún caso de muerte súbita ni arritmias ventriculares malignas. Además, en uno de los centros se reevaluó a los pacientes de forma más precoz, al mes de la ablación, y en este caso la indicación de desfibrilador desapareció en el 60% de los pacientes, lo que puede ser una estrategia más conservadora que la reevaluación a los 6 meses para implantar o no el desfibrilador.
Los autores concluyen que, en pacientes con indicación de desfibrilador por presentar disfunción sistólica severa y extrasistolia ventricular de alta densidad, la ablación de la extrassitolia puede evitar el implante de desfibrilador si a los 6 meses de la ablación la función sistólica ha mejorado lo suficiente. El trabajo analiza sólo aquellos pacientes remitidos a ablación de extrasístoles ventriculares en los que además existe disfunción ventricular sistólica, sin poder conocerse qué porcentaje del total de pacientes con disfunción ventricular con indicación de desfibrilador, presenta en realidad una densidad significativa de extrasístoles ventriculares. Pese a ello, los datos son interesantes y provocadores, animando a profundizar en esta línea con futuras investigaciones.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26385530
Ablation of Frequent PVC in Patients Meeting Criteria for Primary Prevention ICD Implant. Safety of Withholding the Implant.
Penela D et al. Heart Rhythm 2015; In Press
