Prevalencia de TA/FA de cualquier duración en pacientes portadores de marcapasos y DAI con electrodo auricular y diagnósticos avanzados de TA/FA, evaluando su relación con eventos clínicos, incluyendo el ictus.
Sabemos que los episodios prolongados de taquicardia auricular y/o fibrilación auricular (TA/FA) se asocian con un aumento de riesgo de eventos clínicos, incluyendo el Ictus, en función del score CHA2DS2-VASc, pero no está tan claro qué hacer ante episodios breves, dado que no sabemos cual es la duración mínima de FA que pone a un paciente “en riesgo”. Si bien es tentador asumir que los episodios de TA/FA más largos se asocian con riesgo y que los episodios más cortos no conllevarían suficiente riesgo para iniciar anticoagulación, esta afirmación está aún por demostrar.
En general, los estudios publicados sobre las implicaciones clínicas de episodios de TA/FA detectadas por un dispositivo implantado han excluido episodios de <5 min de duración dado que no son suficientemente precisos a la hora de identificar y diferenciar episodios cortos de TA/FA; ello ha llevado a la recomendación, recogida en las últimas guías de FA Europeas de 2016, de confirmar la presencia de FA antes de iniciar anticoagulación o, cuando menos, confirmar con los electrogramas (EGMs) intracavitarios la verdadera presencia de FA. Por otro lado, los pocos estudios que han incluido episodios de <5 min de duración lo han hecho conjuntamente con aquellos pacientes que no presentaban episodios de TA/FA, lo que no permite distinguir si el riesgo de eventos clínicos se ve aumentado en caso de episodios de corta duración.
Para responder a algunas de estas incertidumbres los autores diseñan el Registro RATE (Registry of Atrial Tachycardia and Atrial Fibrillation Episodes). Se trata de un Registro prospectivo que valora la prevalencia de TA/FA de cualquier duración en pacientes portadores de marcapasos (MP) y desfibriladores (DAI) con electrodo auricular y diagnósticos avanzados de TA/FA, evaluando su relación con eventos clínicos, incluyendo el Ictus. Analizan de forma rigurosa los EGMs almacenados, correlacionándolos con eventos clínicos mediante modelos de regresión logística y de Cox. Definen episodios “largos” de TA/FA como aquellos en los que el inicio y/o el final de la taquicardia no se mostraba dentro de un único registro EGM. Episodios “cortos” eran aquellos en los que el inicio y final de la arritmia se documentaban dentro de un mismo registro EGM (un mínimo de 3 latidos supraventriculares consecutivos y típicamente <15-20 segs). Se evaluaron todos los EGMs de todos los pacientes con un evento clínico (casos), así como de 2 pacientes sin eventos clínicos ajustados para cada caso por edad, sexo y tipo de dispositivo (controles). Dicha evaluación se realizó por 8 equipos, cada uno con un médico experimentado en manejo de dispositivos y un técnico de St Jude Medical, que independientemente analizaron cada EGM, y sólo se consideraron para el análisis los episodios de TA/FA evaluados y no los diagnósticos automáticos.
Analizan un total de 5379 pacientes (3141 MPs y 2238 DAIs) en 225 Hospitales estadounidenses, con un seguimiento medio de 22,9 meses. Sobre un total de 37530 EGMs almacenados de 1736 pacientes, incluyendo los 600 de la muestra aleatoria, encuentran que un 50% de los pacientes tuvieron, al menos, un episodio de TA/FA, si bien 9% de los pacientes con MP y 16% de los DAI sólo presentaron episodios cortos. A lo largo del registro presentaron un total de 837 eventos clínicos predefinidos (incluyendo ACVA o TIA, hospitalizaciones o admisiones en urgencias por FA/FA o insuficiencia cardiaca y mortalidad). En los pacientes que presentaron un evento clínico era más probable encontrar episodios largos de TA/FA (31,9% vs 22,1% en MP, 28,7% vs 20,2% en DAI, ambos con p<0,05), lo que no pasaba para los episodios cortos (5,1 vs 7,9% MP, p=0,21; 11,5 vs 10,4% DAI; p=0,66). Otra forma de presentarlo es que la presencia de episodios largos de TA/FA se asoció significativamente con eventos clínicos frente a aquellos sin TA/FA (HR 1,68, IC 95% 1,49-1,88, p<0,001), incluyendo el ACVA o TIA (HR 1,51, IC 95% 1,03-2,21, P=0,03). Como a priori podía parecer, aquellos pacientes que inicialmente, especialmente durante los 3 primeros meses, presentaron episodios cortos de TA/FA, tuvieron una mayor probabilidad de presentar episodios largos durante la monitorización a más largo plazo que aquellos sin episodios documentados (55% en MP y 45% en DAI), que sin embargo no alcanzó la significación estadística por poco (p=0,055).
A la hora de definir la incidencia de TA/FA, Una potencial limitación del estudio es que, dado el elevado volumen, no analizan todos los EGMs registrados, sino una muestra aleatoria de 300 MP y 300 DAI. Otra limitación viene impuesta por la memoria del dispositivo, que no permite examinar la duración total de todos los episodios de TA/FA. Los propios autores comentan que episodios definidos como largos en el registro podrían haber durado sólo 1 ó 2 min, lo que no consideraríamos como “largos” según los estándares clínicos actuales, lo que podría haber influido en una infraestimación de la verdadera asociación de episodios largos con eventos clínicos.
Los autores concluyen que en el registro, con asignación rigurosa de episodios de TA/FA, los episodios cortos no se asociaron con un aumento de eventos clínicos en comparación con los pacientes en los que no se documentó TA/FA en un seguimiento a 2 años. Así pues, este trabajo viene a aportar algo de luz sobre la actitud que debemos tomar ante los episodios de frecuencia rápida auricular (AHRE) detectados por los dispositivos implantados. Estudios como el TRENDS o el ASSERT demuestran un aumento de riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con AHRE, sobre todo en aquellos de duración superior a varias horas, pero subestudios posteriores vinieron a cuestionar la relación temporal de estos episodios de frecuencia rápida auricular con los eventos tromboembólicos, así como el papel que tendría la anticoagulación precoz a la hora de prevenir dichos eventos tromboembólicos. Hasta los resultados del ARTESIA, que evalúa precisamente el papel que podría tener la anticoagulación frente a la antiagregación en pacientes con AHRE ³6 min y CHA2DS2-VASc elevado (³3 ó ³75 años ó Ictus/AIT previo), el presente trabajo, al menos, nos permite eliminar de la ecuación a los pacientes con episodios cortos, y plantear únicamente el dilema de anticoagular o no en pacientes con episodios de TA/FA de más larga duración. Sin embargo, dado el riesgo de desarrollar episodios más largos en el seguimiento, dicha afirmación debe reevaluarse periódicamente en los pacientes en los que inicialmente se documenten episodios cortos de TA/FA.
Clinical Implications of Brief Device-Detected Atrial Tachyarrhythmias in a Cardiac Rhythm Management Device Population. Results from the Registry of Atrial Tachycardia and Atrial Fibrillation Episodes
S. Swiryn et al. Circulation 2016;134:1130–1140.
