Estudio multicéntrico que evalúa datos de eficacia y seguridad a un año de la crioablación con balón de la fibrilación auricular en formas no paroxísticas de la arritmia.
Continúa siendo vigente en las guías de práctica clínica actuales, que el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, es el objetivo a conseguir cuando se realiza un primer procedimiento de ablación percutánea de fibrilación auricular persistente, al igual que en las formas paroxísticas. Diversos estudios aleatorizados han evaluado el valor adicional de realizar diferentes estrategias de ablación añadidas o no al aislamiento de las venas pulmonares, incluyendo la realización de líneas de ablación adicionales, ablación de potenciales fragmentados, ablación de regiones con frecuencias dominantes, etc, siendo homogéneo el resultado derivado de tales estudios: ninguna de dichas estrategias ha demostrado ser superior al aislamiento exclusivo de las venas pulmonares, y en general los resultados clínicos son inferiores a los obtenidos cuando se tratan pacientes con formas paroxísticas. Pese a que los procedimientos de ablación de fibrilación auricular se están realizando mayoritariamente en nuestro medio mediante la técnica punto a punto con radiofrecuencia, técnica que por otra parte con el mismo catéter permite realizar abordajes adicionales como los mencionados previamente más allá del aislamiento de las venas pulmonares, la crioablación con balón se ha introducido en la práctica clínica con fuerza, y cada año es mayor el porcentaje de procedimientos de ablación de fibrilación auricular que se realizan con crioablación. La crioablación con balón tiene las ventajas de ser menos compleja técnicamente y obtiene unos resultados equiparables a los observados con la técnica punto a punto con radiofrecuencia y lo que es más importante en nuestro medio, los resultados son menos dependientes de la experiencia de los operadores. En pacientes con fibrilación auricular paroxística, los resultados a medio plazo (un año) con el balón de segunda generación oscilan entre un 80 y un 90% de éxito, con una tasa de complicaciones baja y asumible. Menos información existe sobre los resultados de la crioablación con balón en formas no paroxísticas de fibrilación auricular, especialmente en un ámbito multicéntrico.
El estudio de Tondo y colaboradores es el resultado de un proyecto multicéntrico realizado en 35 centros italianos en el que realizan crioablación de fibrilación auricular en pacientes con formas no paroxísticas de la arritmia, entre 2012 y 2016. Utilizaron en todos los casos el balón de segunda generación (Arctic Front Advance de Medtronic), pudiendo usar balones de 28 mm pero también de 23 mm. Todos los pacientes habían ensayado sin éxito al menos un fármaco antiarrítmico. El protocolo a seguir en las aplicaciones en cuanto a número, aplicación de bonus o no, y tiempo de aplicaciones, fue determinado de forma individual por los centros y operadores participantes, corroborando el aislamiento de las venas pulmonares mediante la confirmación de existencia de bloqueo bidireccional de conducción. El seguimiento se realizó mediante visitas presenciales programadas con apoyo de ECG y registros de Holter, pero no mediante un holter insertable de forma preespecificada. Para la presentación de sus resultados de seguimiento, consideraron un periodo de blanqueo de 90 días. Consideraron recurrencia la documentación de al menos un episodio de fibrilación auricular de más de 30 segundos estando o no con fármacos antiarrítmicos tras el procedimiento. El análisis del trabajo incluyó a 486 pacientes, de los cuales el 89% presentaban formas de fibrilación auricular persistentes de corta duración (menos de un año) y sólo el 10% aproximadamente formas persistentes de larga duración, lo que hace complicado extrapolar los resultados a ambas formas de fibrilación auricular persistente. La edad media fue de 61 años, y el diámetro auricular medio fue de 44,4 ± 6,2 mm, dato éste de vital importancia para valorar los resultados. Más de la mitad de los pacientes presentaron un valor 0 o 1 en la escala CHA2DS2-VASc, estando el 81% bajo tratamiento con algún antiarrítmico de clase I o III. El 55% eran hipertensos, y el tiempo medio desde el primer episodio de fibrilación auricular hasta el momento de la ablación fue de 48 meses. El tiempo total de procedimiento fue de 110 minutos, de escopia 30 minutos y de aplicaciones 28 minutos, consiguiendo el aislamiento de las venas pulmonares en el 98,5% de los casos. En 21 pacientes se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento (4,3%), ninguna mortal. En 7 casos fue una parálisis frénica transitoria, en dos derrame pericárdico, en uno una fístula atrioesofágica, y en dos taponamiento cardiaco. No hubo diferecnias significativas en la tasa de complicaciones entre los pacientes con formas persistentes de larga o corta duración.
Tras un seguimiento medio de 1 año (± 10 meses), la tasa de recurrencias fue del 27,6%, siendo la posibilidad al año de estar libre de recurrencias del 63,9% y a los 18 meses del 51,5%. No hubo diferencias significativas según la forma de presentación de la fibrilación auricular, si bien el grupo con formas de larga duración eran sólo 52 pacientes. A los 12 meses de seguimiento, el 66,7% de los pacientes permanecían en ritmo sinusal sin fármacos antiarrítmicos.
El trabajo es interesante por su carácter multicéntrico, demostrando que a día de hoy, la utilización de la crioablación con balón como procedimiento índice en pacientes con formas no paroxísticas seleccionadas de fibrilación auricular, es un procedimiento seguro y con una eficacia considerable, no inferior a lo informado con técnicas con radiofrecuencia punto a punto.
Tondo C et al. Pulmonary Vein Isolation Cryoablation for Persistent and Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation Patients. Clinical Outcomes from Real Word Multicentric Observational Project Heart Rhythm 2017; doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.038
