Los pacientes con taquicardias ventriculares (TV) refractarias a amiodarona tienen una mayor tasa de arritmias ventriculares y mortalidad en el seguimiento, lo que se traduce en un mayor beneficio de la ablación, frente a los refractarios a Sotalol que son cambiados a amiodarona
El estudio VANISH, que ya fue comentado previamente en este blog (https://secardiologia.es/arritmias/cientifico/blog-actualizaciones-bibliograficas/7526) demostró que la ablación con catéter es superior al escalado de fármacos antiarrítmicos (FAA) en pacientes con infarto crónico portadores de un desfibrilador (DAI), que presentan TV y que ya estaban tomando algún FAA por haber presentado arritmias ventriculares previamente. La efectividad podría ser diferente en pacientes en tratamiento con amiodarona o con sotalol, para lo que los autores realizan el presente análisis preespecificado.
Basalmente 169 pacientes (65,2%) eran refractarios a amiodarona, frente a 90 pacientes (34,7%) refractarios a sotalol (1 paciente con procainamida en lugar de sotalol). Los pacientes refractarios a amiodarona presentaban más insuficiencia renal (23,7% vs 10%; p=0,0008), peor clase funcional de la NYHA (82,3% II/III vs 65,5%; p=0,0003), peor FEVI (29±9,7% vs 35,2±11%; p<0,0001) y una mayor tasa de terapia de resincronización (25,4% vs 8,9%; p=0,005). Así pues, los pacientes en tratamiento con amiodarona estaban basalmente “más enfermos”, y su mortalidad fue globalmente mayor, aunque no significativa tras ajustar por las diferencias basales.
En el grupo refractario a amiodarona la ablación resultó en una reducción significativa de cualquier arritmia ventricular (incluyendo tormenta arrítmica) en comparación con el aumento del tratamiento farmacológico (HR 0,53; IC 95%: 0,31-0,9, p=0,02), mientras que el escalado de FAA (incremento de la dosis de amiodarona o asociar mexiletina en 11 pacientes-6,5%) aumentó el riesgo del objetivo compuesto (HR: 1,94; IC 95%: 1,14-3,29; p=0,0144), conjuntamente con una tendencia a mayor mortalidad (HR: 2,40; IC 95%: 0,93-6,22; p=0,07). En cambio, en el grupo refractario a sotalol evidenciaron una tendencia a una mayor mortalidad y tormenta arrítmica con la ablación, sin efecto en arritmias ventriculares, descargas del DAI o mortalidad en el seguimiento.
Postulan que los pacientes que recurren a pesar de amiodarona probablemente tienen un sustrato arrítmico menos “respondedor” al escalado de FAA, por lo que la ablación aporta un mayor beneficio. En cambio, la ablación parece conferir el mismo grado de eficacia que el inicio de amiodarona en pacientes con recurrencia de TV bajo tratamiento con sotalol. A lo largo la discusión los autores nos recuerdan los efectos secundarios asociados al tratamiento con amiodarona, especialmente en el largo plazo, con toxicidad pulmonar del 2,9%, tiroidea del 3,6%, hepática del 1,8% o bradicardia de un 2,8% en tiempos de seguimiento que varían entre 12 y 46 meses. A la hora de tomar una decisión clínica hemos de considerar el riesgo inicial del procedimiento de ablación en comparación con los riesgos a largo plazo asociados al tratamiento con amiodarona.
Finalmente concluyen que los pacientes con TV refractarias a amiodarona presentan una mayor tasa de TV y mortalidad, comparativamente con los refractarios a sotalol, y obtienen un mayor beneficio de la ablación, mientras que en pacientes refractarios a sotalol la amiodarona podría constituir un siguiente escalón terapéutico con los mismos resultados que la ablación.
Effect of Baseline Antiarrhythmic Drug on Outcomes With Ablation in Ischemic Ventricular Tachycardia
A VANISH Substudy (Ventricular Tachycardia Ablation vs Escalated Antiarrhythmic Drug Therapy in Ischemic Heart Disease)
R Parkash et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e005663. DOI: 10.1161/CIRCEP.117.005663 (published ahead of print)
