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La ablación, superior al manejo con fármacos en isquémicos con DAI y TV recurrente pese a fármacos. Estudio VANISH

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El estudio VANISH es un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, en el que se demuestra que la ablación con catéter es superior al manejo con distintas dosis y tipos de fármacos antiarrítmicos, en pacientes con infarto crónico portadores de un desfibrilador (DAI), que presentan taquicardia ventricular y que ya estaban tomando algún fármaco antiarrítmico por haber presentado arritmias ventriculares previamente.


En pacientes con infarto crónico, el riesgo de presentar arritmias ventriculares malignas persiste de por vida. Ciertamente, no todos los pacientes presentan el mismo riesgo, siendo este mayor en los pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, motivo por el que a tales pacientes se les protege del riesgo de muerte arrítmica con un DAI. Una situación relativamente común en la práctica clínica en pacientes con este perfil portadores de un DAI, es que hayan tenido un primer episodio de taquicardia ventricular (TV) que motivó el inicio de algún fármaco antiarrítmico para tratar de evitar o reducir nuevas recurrencias, pero que pese a ello vuelven a presentar nuevos episodios de TV tratados o no por el DAI en función de la frecuencia de la taquicardia y programación del dispositivo. El estudio VANISH trata de dar respuesta a la mejor opción terapéutica a seguir en esta situación: cambio de dosis de fármacos antiarrítmicos o cambio de los mismos por otros, o bien realizar un procedimiento de ablación con catéter manteniendo el fármaco que ya tomaba.

Se trata de un estudio aleatorizado, prospectivo y multicéntrico (22 centros), en el que 132 pacientes se aleatorizaron al grupo de ablación en el que el objetivo de la misma fue el abordaje de todas las morfologías de TV inducibles, y 127 pacientes fueron asignados al grupo de manejo con fármacos antiarrítmicos, en el que si el paciente no tomaba amiodarona se cambiaba por amiodarona (carga y después 200 mg/día) en la aleatorización, pero si tomaba ya amiodarona a dosis de menos de 300 mg/día se hacía una carga de la misma y se dejaba con dosis de 300 mg/día, y si ya tomaba amiodarona a dosis mayor se le añadía mexiletina 200 mg/8h. No existieron diferencias significativas entre los grupos respecto a las características de los pacientes estudiados, salvo en la edad, que fue ligeramente inferior en el grupo de ablación (67±8,6 vs. 70,3±7,3 años). El objetivo primario del estudio fue el objetivo combinado de muerte, tormenta arrítmica o descarga apropiada del DAI pasados 30 días del tratamiento. Tras un seguimiento medio de 27,9±17,1 meses, el objetivo primario del estudio se alcanzó en 78 de los 132 pacientes del grupo de ablación (59,1%), significativamente inferior a los 87 de 127 pacientes del grupo de manejo con fármacos (68,5%, p= 0,04). Las diferencias no se debieron a mayor mortalidad (27,3% en grupo de ablación vs. 27,6% en el grupo de fármacos), sino que fueron a expensas de menos tormentas arrítmicas (24,2% vs. 33,1%) y descargas apropiadas del DAI (37,9% vs. 42,5%). La aparición de TVs por debajo del límite de detección del DAI fue superior con la estrategia farmacológica (18 vs. 4 pacientes). En el análisis de subgrupos realizado, es interesante destacar que el beneficio de la ablación fue significativamente mayor para aquel subgrupo de pacientes aleatorizados que ya estaban con amiodarona (p=0,001), no existiendo diferencias entre los grupos en los pacientes que no tomaban amiodarona previamente a la inclusión en el estudio. Respecto a los efectos adversos, en el grupo de ablación hubo tres casos de hemorragia mayor, tres de complicaciones vasculares, un caso de bloqueo cardiaco y dos perforaciones, existiendo en el grupo de manejo farmacológico tres casos de muerte atribuibles a los fármacos. En general, los efectos adversos relacionados con el tratamiento fueron significativamente más habituales en el grupo de fármacos (39 vs. 20 pacientes, p=0,003).

Del trabajo se extraen varias conclusiones. Por una parte, la alta mortalidad (aproximadamente un cuarta parte de los pacientes, especialmente por causas no arrítmicas) y alta tasa de recurrencias de TV en esta población de pacientes con infarto crónico portadores de DAI con TV recurrente, independientemente del manejo que se haga. Por otra parte, la superioridad de la ablación con catéter respecto al manejo con fármacos antiarrítmicos, que supone un argumento sólido a las actuales recomendaciones sobre la ablación en este contexto, hasta ahora sustentadas fundamentalmente por estudios no aleatorizados. Si la ablación puede obtener mejores resultados en fases más precoces, es decir, ante el primer episodio de TV antes de iniciar algún fármaco, es una hipótesis planteable a la vista del resultado de algunas series no aleatorizadas, y que futuros estudios aleatorizados deberán dilucidar.  

Sapp et al. Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs. N Engl J Med. 2016 May 5. [Epub ahead of print]