Estudio realizado en pacientes con fibrilación auricular persistente, en el que los autores comparan los resultados de haber realizado el procedimiento con técnica de crioablación con balón o mediante radiofrecuencia punto a punto con catéter de control de fuerza de contacto añadiendo además del aislamiento de las venas pulmonares, el aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda.
El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares representa el objetivo fundamental aprobado por la comunidad científica para el tratamiento invasivo de pacientes con fibrilación auricular. Es bien sabido que los resultados son superiores en pacientes con formas paroxísticas de la arritmia, y también se ha demostrado que tanto la técnica de radiofrecuencia punto a punto como la crioablación con balón, ofrecen resultados clínicos comparables. Para los pacientes con formas no paroxísticas de fibrilación auricular, la fisiopatología es menos conocida y variable entre pacientes, de tal manera que en un intento de mejorar los resultados de la ablación, en los últimos años se está prestando mucha atención a la adición de estrategias de ablación adicionales al aislamiento eléctrico de las venas, como el mapeo y ablación de actividad rotacional, ablación de áreas de bajo voltaje en la aurícula izquierda, ablación de áreas de fibrosis previamente identificadas con estudios de resonancia magnética, ablación de focos extrapulmonares o ablación o ligadura de la orejuela izquierda. Sin embargo, hasta la fecha ninguna de esas estrategias ha demostrado superioridad frente al aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en un primer procedimiento de ablación de fibrilación auricular, por lo que hoy en día se realizan menos frecuentemente que en recientes años. Ello no impide que continúe la investigación clínica en busca de la mejor estrategia de ablación para los pacientes con formas no paroxísticas, teniendo claro además que los resultados son muy dependientes del tiempo de duración de la fibrilación auricular, de tal manera que los pacientes con fibrilación auricular persistente de menos de 12 meses de duración, presentan resultados mucho mejores que aquellos que pasan años en fibrilación auricular previo al procedimiento. Por todo lo anteriormente descrito, la crioablación con balón no es una opción a descartar en los pacientes con fibrilación auricular persistente. Por otra parte, en estudios no aleatorizados se ha demostrado que la ablación con aislamiento eléctrico de la pared posterior de la aurícula izquierda podría ser una técnica que mejore los resultados de la ablación en pacientes con fibrilación auricular persistente, si bien su eficacia y seguridad no se ha estudiado de forma sistemática respecto a la crioablación con balón.
El estudio de Yokokawa y colaboradores, de la Universidad de Michigan, ofrece una comparativa de los resultados en 167 pacientes con fibrilación auricular persistente (menos de 12 meses de duración), de la crioablación con balón de segunda generación (90 pacientes) frente al aislamiento de venas pulmonares con catéter de contacto asociado al aislamiento de la pared posterior (técnica de la caja) (77 pacientes). Se trata de un estudio no aleatorizado, con características de los pacientes equivalentes, cuyo diámetro medio de aurícula izquierda fue de 46 mm, siendo mujeres sólo una cuarta parte de los pacientes. En el grupo de crioablación se utilizó además el sistema Ensite Velocity, y según decisión del operador se hizo una línea de techo, también con el balón (se hizo en el 37% de los pacientes de ese grupo). En el grupo de ablación punto a punto se utilizó el sistema de navegación CARTO3, y el catéter de contacto SmartTouch, utilizando al menos 10 gramos de fuerza y 25 watios en pared posterior y hasta 35 en el resto de la aurícula. El 92% de los pacientes empezaron el procedimiento en fibrilación auricular en ambos grupos, y si al final del mismo persistía, se realizó cardioversión eléctrica, manteniendo 3 meses el régimen de antiarrítmicos previo y considerando un periodo de blanqueo de 3 meses para el análisis de recurrencias. Se consiguió el aislamiento de las venas en el 97% de los pacientes de cada grupo, siendo significativamente más rápido utilizando crioablación, aunque con mayor tiempo de radioscopia. Tras un seguimiento medio de 21±10 tras el procedimiento, el porcentaje de pacientes sin antiarrítmicos que permanecieron en ritmo sinusal fue del 41% (63% si se incluyen los que continuaron con antiarrítmicos) en el grupo de crioablación y del 51% (65% si se incluyen los que continuaron con antiarrítmicos) en el de radiofrecuencia con catéter de contacto y ablación de pared posterior, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,22). No se encontraron variables independientes predictoras de recurrencia en el análisis multivariable realizado. En el grupo de crioablación no se identificaron diferencias en la tasa de recurrencia entre los pacientes a los que se hizo o no ablación con línea de techo adicional.
Se realizó un segundo procedimiento en el 22% de los pacientes del grupo de crioablación y 23 del grupo de radiofrecuencia punto a punto mas ablación de pared posterior, con un tiempo medio desde el procedimiento inicial de 10 meses, realizándose en los pacientes de ambos grupos este segundo procedimiento con la técnica punto a punto con catéter de contacto evaluando el aislamiento de las venas pulmonares y realizando ablación de la pared posterior con la técnica de la caja. Así, en 78% del grupo inicial de radiofrecuencia se observó reconexión de la pared posterior inicialmente aislada, y el número de venas reconectadas fue significativamente mayor en el grupo de radiofrecuencia que en el de crioablación, presentando al menos una vena reconectada todos los pacientes del grupo de radiofrecuencia, y por el contrario en el 35% de los de crioablación con balón todas las venas seguían aisladas al iniciar este segundo procedimiento. Tras 19 meses de seguimiento medio tras este segundo procedimiento, el 61% del total de pacientes del grupo inicial de crioablación estaban en ritmo sinusal sin antiarrítmicos (70% si se suman los que estaban con antiarrítmicos), y el 68% en el grupo de radiofrecuencia mas ablación de pared posterior inicial (75% añadiendo aquellos con antiarrítmicos). Interesante la baja tasa de complicaciones observada (3 y 4% respectivamente), sin ningún caso de fístula atrioesofágica documentada pese a realizar la ablación extensa de la pared posterior en mas de la mitad de los pacientes de forma conjunta.
El hecho de que todos los segundos procedimientos se hicieran con radiofrecuencia y aislamiento de la pared posterior, impide conocer cómo hubieran sido los resultados haciendo un segundo procedimiento con la misma técnica inicial, o bien habiéndola cruzado.
A la vista de los resultados, parece razonable pensar que en pacientes con fibrilación auricular persistente, tanto el aislamiento de venas pulmonares mediante ablación con catéter de contacto asociando aislamiento de la pared posterior, como la crioablación con balón, son técnicas eficaces, seguras y en el caso de la crioablación más rápida y con menor tasa de recurrencia de conexión de venas pulmonares, y la realización de ablación de la pared posterior tras recurrencia en el primer procedimiento puede aumentar la tasa de mantenimiento de ritmo sinusal significativamente.
Estudios aleatorizados ya en marcha ayudarán a determinar de manera más definitiva el papel de ambas técnicas en la fibrilación auricular persistente.
Yokokawa M et al. Cryoballoon Antral Pulmonary Vein Isolation vs. Force-Sensing Radiofrequency Catheter Ablation for Pulmonary Vein and Posterior Left Atrial Isolation in Patients with Persistent Atrial Fibrillation. Heart Rhythm 2018; doi:10.1016/j.hrthm.2018.06.047.
