Trabajo que describe la experiencia en un centro tanto en el implante como en el seguimiento a largo plazo, con el uso de marcapasos sin cables en pacientes a los que se ha explantado un sistema transvenoso convencional, tras haber desarrollado una infección del mismo.
El número de pacientes que reciben cada año un marcapasos es creciente, debido fundamentalmente a la mayor supervivencia general de la población. Además, esta mayor supervivencia influye también en la población de pacientes que son portadores de los mimos, lo que hace que el número de recambios de dispositivos también sea creciente. Éste último hecho, el recambio de dispositivos, es un factor que aumenta muy considerablemente el riesgo de infección de los sistemas de estimulación, aunque no es el único. Entre los factores relacionados establecidos de riesgo de infección de marcapasos convencionales, aunque también de todo tipo de dispositivos implantables transvenosos, se encuentran la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la EPOC, el uso de corticoides, la historia previa de infección de dispositivos implantados, la enfermedades oncológicas, la insuficiencia cardiaca, la fiebre periprocedimiento de implante, la existencia de hematomas postimplante, las revisiones quirúrgicas precoces del sistema por cualquier motivo, la necesidad de estimulación temporal previa al implante y la duración excesiva del implante. Hoy en día está bien establecido en las guías de práctica clínica, que el mejor abordaje del paciente con infección de un dispositivo, bien a nivel de bolsa del generador o bien por vegetaciones a nivel de los electrodos, es el explante completo del sistema, acompañado de antibioterapia intravenosa mantenida un periodo no bien especificado, pero suficiente como para la remisión de la infección del paciente. Con esta estrategia se trata de minimizar al máximo el riesgo de presentar una endocarditis o infección sistémica de resultado potencialmente fatal. El problema es mayor aún en aquellos pacientes con infección del sistema pero que además son dependientes de la estimulación, lo que obliga no sólo a la extracción como en el resto de pacientes con infección de dispositivo, si no a implantar un sistema de estimulación temporal, que en muchas ocasiones obliga al reposo en cama absoluto en unidades de agudos, con las complicaciones potenciales relacionadas, si bien la posibilidad de implantar cables de fijación activa por vía yugular o subclavia conectados a un generador reesterilizado, ayuda a mantener la movilidad del paciente y su tratamiento en un entrono de hospitalización más convencional, con los beneficios clínicos y económicos derivados.
El desarrollo de los marcapasos sin cables supone un cambio de paradigma en la forma de tratar a los pacientes con indicación de estimulación permanente, y el hecho de estar ausentes de electrodos o cables transvenosos y no necesitar una bolsa para el generador, hace que, como se está demostrando en grandes registros multicéntricos prospectivos en marcha, el riesgo de infección del dispositivo sea excepcional.
El trabajo de Beurskens y colaboradores, describe la experiencia del hospital Academic Medical Center de Amsterdam en el implante de marcapasos sin cables tras infección previa de un sistema de marcapasos convencional. Se trata de un análisis retrospectivo que incluye a 17 pacientes entre finales de 2013 y finales de 2017. La edad media era de 77 años, un 41% con historia previa de otra infección de marcapasos, de los cuales 7 pacientes eran portadores de marcapasos bicamerales, 9 monocamerales y uno un marcapasos biventricular. De los 17, 14 tuvieron una infección de la bolsa del generador, en 7 limitada a ésta y en los otros 7 con vegetaciones en electrodos confirmadas por ecocardiografía, y en los 3 restantes había afectación exclusiva de electrodos. En 10 los hemocultivos fueron positivos mayoritariamente para estafilococo áureus. En todos los casos se realizó explante de los sistemas completos sin incidencias significativas y se inició terapia antibiótica intensiva. Nueve de ellos eran dependientes de estimulación, por lo que se implantó un marcapasos temporal. Posteriormente se implantó un marcapasos sin cable en los 17 pacientes (en 6 de ellos un marcapasos Micra y en 11 un Nanostim). Se siguió una estrategia precoz de implante (antes de 7 días tras el explante) en 6 de los 17 pacientes, de los cuales 3 aún tenían evidencia de infección sistémica, pero eran dependientes de estimulación, y una estrategia diferida (más allá de una semana tras el explante y sin evidencias de infección activa) en los restantes 11 pacientes.
Los implantes de los marcapasos sin cables se realizaron sin incidencias, con adecuados parámetros de detección y estimulación, informándose sólo una complicación vascular en un paciente, y la necesidad de extraer un marcapasos Nanostim e implantarle un Micra por un problema de batería del primero. Tras un seguimiento medio de 16±12 meses, no se produjo ninguna infección posterior en los pacientes, incluidos los 7 con infecciones de marcapasos previas a la infección que motivó el último explante, habiéndose seguido este subgrupo 20±12 meses de media.
Con estos datos y a falta de estudios prospectivos aleatorizados que corroboren estos hallazgos, los autores postulan que, esta estrategia de implantar un marcapasos sin cable en pacientes con una infección previa de marcapasos, y especialmente en aquellos con infecciones recurrentes, podría ser una estrategia viable con buenos resultados clínicos. La llegada futura de marcapasos sin cables doble cámara podría añadir mayores beneficios al no penalizar el hecho de implantar un marcapasos monocameral en pacientes que previamente llevaban implantado un bicameral, pese a que en la serie presentada los autores comentan que no se registró ningún síndrome de marcapasos.
Beurskens NEG et al. Leadless Pacemaker Implantation After Explantation of Infected Conventional Pacemaker Systems: A Viable Solution? Heart Rhythm 2018; doi: 10.1016/j.hrthm.2018.07.006.
