Hay suficiente evidencia publicada de la eficacia de la ablación del nodo AV asociada a estimulación VD en la mejoría sintomática de pacientes con FA con conducción rápida. Sin embargo, en pacientes con QRS estrecho, la estimulación de VD podría inducir asincronía izquierda en el 50% de los casos, que podría seguirse de sintomatología de IC o empeoramiento de la ya existente, y que podría evitarse mediante la terapia de resincronización cardiaca (TRC).
Los autores se plantean demostrar que la ablación del nodo AV conjuntamente con la estimulación biventricular (TRC: terapia de resincronización cardiaca) es superior al control de frecuencia farmacológico a la hora de reducir insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones en pacientes en FA permanente y con QRS estrecho (contraindicación para la implantación de TRC en pacientes en ritmo sinusal). 102 pacientes (edad media 72±10 años) con FA permanente (>6 meses) no ablacionable o en la que la ablación haya fallado, QRS estrecho (≤110 ms) y, al menos, una hospitalización por IC en el año previo, fueron ranzomizados a ablación NAV y TRC (con DAI o no en función de las indicaciones de las guías) o a control de frecuencia farmacológico (también con DAI de acuerdo a las guías), con objetivo de FC en reposo <110 lpm. Se trata de un estudio prospectivo, randomizado, paralelo y abierto, con dos fases consecutivas superpuestas (lo que los autores llaman un estudio de morbilidad y un estudio de mortalidad). El estudio de morbilidad busca testar que dicho abordaje reduce IC y hospitalizaciones, con un seguimiento anual previsto hasta los 3 años. Dicho estudio de morbilidad fue parado a raíz del análisis intermedio realizado en mayo-18 que mostraba una evidente superioridad de los resultados en una de las rama de tratamiento, continuando el estudio de mortalidad en el momento actual (APAF mortality trial)
Tras un seguimiento medio de 16 meses, el objetivo primario compuesto de muerte por IC, hospitalización por IC o empeoramiento de IC ocurrió en 10 pacientes (20%) del grupo de ablación+TRC frente a 20 pacientes (38%) de control farmacológico (HR: 0,38; IC 95% 0,18-0,81;p=0,013). Significativamente menos pacientes murieron por cualquier causa o fueron hospitalizados por IC en el grupo Ablación+TRC (HR 0,28; IC 95% 0,11-0,72;p=0,008), y a pesar de una tendencia a una menor mortalidad en el grupo de ablación+TRC, ésta no alcanzó significación estadística (4% mortalidad vs 12% en grupo tto farmacológico. HR: 0,30; IC 95% 0,06-1,50;p=0,147). Finalmente, en este grupo encontraron una reducción del 36% en síntomas específicos y limitaciones físicas atribuibles a la FA al año de seguimiento (p=0,004), evaluado mediante el score Specific Symptom Scale (SSS)
Estudios previos y metanálisis en los que no se empleó TRC sino ablación NAV y estimulación desde VD fueron incapaces de demostrar mejoría en parámetros de IC, hospitalización y supervivencia en comparación con tratamiento médico, siendo la mejoría lograda en síntomas y calidad de vida más atribuible al control de frecuencia que a una mejoría en la función cardiaca. El presente estudio es el primero en mostrar mejoría en IC, hospitalización y supervivencia. En el PABA-CHF y el CASTLE la ablación de FA en pacientes con IC demostró ser superior a la ablación NAV+CRT o al tratamiento médico respectivamente. Sin embargo, el ritmo sinusal es con frecuencia difícil de mantener, incluso a pesar de tratamiento antiarrítmico asociado y procedimientos repetidos, lo que podría explicar por qué en el APAF-CRT se logró una mayor reducción en el objetivo combinado de mortalidad de cualquier causa y hospitalización con un HR de 0,26 (siempre con la salvedad, tal y como los autores comentan, de tratarse de estudios no comparables). Una diferencia importante en cuanto a los eventos adversos fue que 5 pacientes en el grupo de tratamiento farmacológico recibieron descargas inapropiadas del DAI por FA con frecuencia ventricular alta, frente a ninguno en el grupo de ablación+TRC. Por el contrario, en tres pacientes de este grupo se produjo un desplazamiento de electrodo que requirió su reposicionamiento
Una de las grandes limitaciones de todo ensayo comparando una técnica invasiva frente a tratamiento farmacológico es el número de cruzamientos a lo largo del estudio, que en este caso fue de 12 pacientes (23%) de los asignados al grupo de tratamiento farmacológico en los que finalmente se realizó ablac NAV+TRC tras un tiempo medio de 135 días. Para superar esta limitación nos hablan de los similares resultados obtenidos en los análisis por protocolo y por tratamiento recibido, análogos al análisis primario y presentados en el material suplementario. Los autores enfatizan también el riesgo de sesgo debido a la terminación precoz del estudio y el escaso número de eventos en el análisis (si bien la robustez del estudio parece reforzarse por los resultados positivos de los repetidos análisis de sensibilidad realizados). Ellos mismos consideran que el estudio de morbilidad debería considerarse como “exploratorio”, y sus resultados han de ser confirmados por el estudio de mortalidad en marcha.
El beneficio de la ablac+TRC fue mayor en pacientes con FEVI más baja. Por ejemplo, el HR del objetivo combinado de mortalidad de cualquier causa, hospitalización por IC o empeoramiento de IC fue 0,18 (IC 95% 0,05-0,66) en pacientes con FEVI ≤35%, 0,45 (IC 95% 0,15-1,34) en pacientes con FEVI 36-50% y 1,00 (IC 95% 1,16-6,00) en pacientes con FEVI >50%, sugiriendo ausencia de beneficio en estos últimos. El estudio BLOCK-HF mostró beneficio de la TRC frente a la estimulación de VD en pacientes con FEVI ≤50%, por lo que futuros estudios deberían analizar el beneficio de la TRC en pacientes con FEVI normal. Finalmente entre las limitaciones se encuentra la ausencia de ciego en la randomización y el tratamiento, lo que podría sesgar la adjudicación de eventos, especialmente el más subjetivo de empeoramiento de IC, así como la no disponibilidad de FEVI en el seguimiento, que hubiera sido de gran utilidad para correlacionar el beneficio clínico.
Los autores concluyen que la ablación+TRC es superior al tratamiento farmacológico a la hora de reducir sintomatología de IC y hospitalizaciones, mejorando la calidad de vida en pacientes con FA permanente y QRS estrecho. En comparación con el tratamiento farmacológico, la ablac NAV+TRC mostró una reducción de riesgo del 18% en el objetivo combinado, con un NNT tan bajo como 5.5, fundamentalmente basado en la reducción de hospitalizaciones por IC.
A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. APAF-CRT trial
M Brignole et al. European Heart Journal (2018)0,1-10. Published ahead of print DOI: doi:10.1093/eurheartj/ehy555
