En el año 2024 se cumplen 30 años desde la primera descripción del uso de un sistema de estimulación cardiaca biventricular para el tratamiento de un paciente con insuficiencia cardiaca avanzada y bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). El desarrollo tecnológico de la terapia de resincronización cardiaca (TRC), a lo largo de estos 30 años, junto con la evidencia científica, ha posicionado a la TRC como un tratamiento esencial para mejorar el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática, QRS ancho y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida.
Sin embargo, el implante de un resincronizador cardiaco no siempre es exitoso, en ocasiones presenta problemas a largo plazo y no todos los pacientes muestran mejoría clínica ni ecocardiográfica tras el implante.
La estimulación del sistema específico de conducción, mediante la captura del haz de His o de la rama izquierda del haz de His, intenta generar un latido cardiaco artificial que preserva la activación eléctrica intrínseca de los ventrículos. Además, este tipo de estimulación es capaz de corregir trastornos de la conducción, como el BRIHH y, por tanto, tiene la capacidad de restaurar la disincronía electromecánica generada por dichos trastornos eléctricos. Esto lo convierte en una terapia muy atractiva para proporcionar resincronización cardiaca y en un potencial competidor de la estimulación biventricular. Actualmente existe un debate intenso sobre cuál de las dos formas de estimulación debemos elegir para el manejo de los pacientes con IC, FEVI reducida y QRS ancho.
Controversia
En este Cardio TV Crono, moderado por el Dr. Sem Briongos, debatimos sobre la mejor estrategia para resincronizar al paciente con insuficiencia cardiaca y QRS ancho, de la mano del Dr. Martin Negreira, que defiende la estimulación biventricular, y del Dr. Álvaro Lorente, que defiende la estimulación del sistema de conducción.
¿Qué ventajas tiene la estimulación biventricular y qué desventajas tiene la estimulación del sistema de conducción para los pacientes con IC?
La estimulación biventricular representa una técnica con una larga trayectoria:
- Dispone de un amplio arsenal de herramientas específicamente diseñadas (gran abanico de vainas y subselectores), para conseguir la canulación de la vena objetivo. También se han desarrollado diferentes electrodos para adecuarse a la anatomía del paciente y garantizar una mayor estabilidad.
- Cuenta con una elevada implementación en la mayoría de los centros, haciendo de esta una técnica muy accesible a la mayoría de los pacientes que la precisan.
- Disponemos de datos de seguimiento a largo plazo, que refrendan la estabilidad de los parámetros del electrodo alojado en el seno coronario y del dispositivo.
La estimulación fisiológica, en contra, se trata de una técnica joven y con un escaso recorrido:
- Su aplicación masiva se ha visto limitada por la complejidad en la técnica de implante, la carencia de material específico, y suele requerir de un equipamiento adicional (polígrafo).
- Además, carecemos de datos acerca del comportamiento a largo plazo de los electrodos y sus eventuales extracciones.
- La tasa de fracaso en el implante es alta en el caso de la estimulación del haz de His.
- La necesidad de un electrodo de back-up en algunos pacientes resulta otro inconveniente añadido.
¿Qué ventajas tiene la estimulación del sistema de conducción y qué desventajas tiene la estimulación biventricular para el tratamiento de los pacientes con IC?
La estimulación biventricular convencional no es suficiente para el paciente con IC:
- A pesar de una mejora de la tecnología y de los materiales de implante, existe aún un porcentaje de fracaso en el implante, y en aquellos en que se consigue, en ocasiones la resincronización es subóptima por problemas de umbral o captura del nervio frénico.
- Actualmente los factores que limitan el implante son anatómicos y, por tanto, muchas veces el electrodo se implanta donde se puede, no necesariamente donde se quiere.
- Sigue existiendo hasta un 30% de pacientes que no responden a la terapia, cifra que se haya mantenido relativamente estable en los últimos años, lo que sugiere que hemos llegado a un techo en la evolución de la técnica.
Y cuando se comparan directamente entre ellas, las ventajas técnicas de la resincronización mediante estimulación del sistema de conducción son claras:
- Por un lado, la simplificación. Se requiere de menos material específico y el procedimiento tiene una curva de aprendizaje menor. Además, en términos de coste puede que sea más favorable puesto que puede usarse un marcapasos bicameral.
- Y en términos de eficacia. La estimulación del sistema de conducción muestra tasas de éxito en torno al 95% (especialmente la estimulación del área de la RIHH) sin presentar los clásicos problemas de umbral y frénico, y con menos influencia de las variantes anatómicas.
- En comparación con la estimulación biventricular, la estimulación del área de la RIHH se consigue con menor tiempo de procedimiento, menor fluoroscopia y alcanza mejores umbrales agudos y crónicos, mejores efectos hemodinámicos a corto plazo, menor duración del QRS, mayor incremento de la FEVI.
Estamos hablando de restaurar la sincronía intra e interventricular en un paciente con IC y QRS ancho. ¿Con qué estrategia lo conseguimos mejor?
A favor de la estimulación biventricular
- Con la estimulación epicárdica desde el ventrículo izquierdo, el frente de activación se produce lejos del tejido de conducción y de epicardio a endocardio, por lo que pese a paliar la disincronía basal en pacientes con QRS ancho, no restaura la sincronía intraventricular.
- Sin embargo, la estimulación de puntos distantes, como son la cara lateral-basal del VI y ápex del VD, permite alcanzar una buena sincronía interventricular.
- De esta forma, el objetivo principal de la estimulación biventricular viene guiado por la anatomía del propio paciente, buscando el implante del electrodo en aquellas ramas que alcancen estos segmentos (típicamente la vena posterolateral).
- Además, la valoración previa al implante con pruebas de imagen del sistema venoso cardiaco, o la caracterización tisular, que permita alejar la estimulación de regiones de escara, pueden resultar cruciales en la planificación del procedimiento.
A favor de la estimulación del sistema de conducción
- La estimulación del sistema de conducción produce un menor índice de disincronía, un menor tiempo de activación del ventrículo izquierdo, una menor duración de QRS y un mayor aumento de la presión arterial que la estimulación biventricular.
- Además, trabajos realizados con mapas de activación (utilizando electrocardiografía epicárdica no invasiva) muestran que la estimulación del sistema de conducción provoca una despolarización ventricular síncrona (de ápex a base), en contraposición con la estimulación biventricular que genera activación “centrípeta” hacia el septo.
- La estimulación de la RIHH en pacientes no respondedores a estimulación biventricular, ha demostrado mejorar la respuesta ecocardiográfica, en pacientes no-respondedores a TRC que no se someten a un upgrade a estimulación del sistema de conducción. Este hecho tiene efectos clínicos, con una menor tasa de hospitalización por IC, trasplante y mortalidad y demuestra que la estimulación del sistema de conducción ofrece un beneficio añadido.
¿Qué evidencia tenemos para decantarnos por una u otra estrategia?
A favor de la estimulación biventricular
- La evidencia que respalda el empleo de la estimulación biventricular con o sin el uso de un electrodo desfibrilador, es sólida y está refrendada por múltiples ensayos clínicos aleatorizados y a gran escala que avalan su eficacia en una amplia variedad de escenarios clínicos (insuficiencia cardiaca, disfunción mediada por estimulación, pacientes con ablación de nodo AV, etc.).
- Las guías de práctica clínica vigentes (ESC 2021), que respaldan el uso de la estimulación biventricular en una amplia variedad de indicaciones como terapia de elección.
- Por contraposición, la estimulación del sistema de conducción carece de una evidencia sólida que permita una recomendación firme como primera estrategia resincronizadora.
A favor de la estimulación del sistema de conducción
- Hoy en día disponemos de casi la mitad pacientes estudiados con estimulación del área de la RIHH en comparación con aquellos estudiados con TRC convencional, si bien con un menor número de pacientes aleatorizados.
- Actualmente, sólo se ha publicado dos estudios aleatorizados, pero ambos sugieren que la estimulación del sistema de conducción se asocia a un mayor incremento de la FEVI y una reducción de hospitalizaciones por IC.
- Incluso existe evidencia que apoya el uso de la estimulación del sistema de conducción en pacientes con un peor perfil de respuesta a la estimulación biventricular clásica, como son aquellos sin BRIHH o con bloqueo de rama derecha.
- El estudio más grande (retrospectivo) hasta la fecha, publicado en 2023, incluye 1778 pacientes con FEVI menor o igual al 35% con indicación de TRC convencional, en los cuales la estimulación del área de la RIHH presentó un menor QRS estimulado, un mayor aumento de la FEVI, junto con una menor tasa de muerte y hospitalización por IC (reducción absoluta de riesgo en torno al 8%) en comparación con la estimulación biventricular.
Encuesta
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— Blog Arritmias ARC (@blogarritmias) January 7, 2024
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