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Ablación de FA con muy alta potencia y corta duración con control de temperatura. Estudio QDOT-FAST

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El presente trabajo describe la experiencia inicial en humanos con el uso para ablación de fibrilación auricular de un nuevo catéter de ablación con control de fuerza de contacto, que permite realizar lesiones con radiofrecuencia con muy alta potencia y muy corta duración con un control de temperatura optimizado.

El estudio QDOT-FAST es un estudio multicéntrico no aleatorizado de ablación de fibrilación auricular paroxística sintomática en el que se evalúa la eficacia y seguridad del catéter QDot Micro de Biosense Webster, en conjunción con un generador específico multicanal de radiofrecuencia, que permite aplicar la energía en un modo de muy alta potencia y corta duración. Dicho catéter consta de microelectrodos en su punta así como 6 termopares para monitorización local de la temperatura. Al aumentarse la temperatura, el sistema automáticamente modifica la potencia para evitar sobrecalentamientos. Estudios preclínicos han demostrado que el uso de este catéter y modo de aplicación mejoran los tiempos de procedimiento, la contigüidad de las lesiones, la transmuralidad y durabilidad de las mismas, con un perfil de seguridad no inferior al de los catéteres y modos de aplicación convencionales. 

En este estudio, a los pacientes se les realizó además una RMN cerebral dentro de las 72 horas previas al procedimiento y dentro de las 72 horas posteriores al mismo, para detectar lesiones cerebrales asintomáticas. Además, en caso de encontrarse nuevas lesiones cerebrales o presentar clínica neurológica, se realizó otra RMN un mes después. En este análisis se han incluido un total de 52 pacientes (edad media de 62 años, dos tercios varones, 63% hipertensos, con aurícula media de 39,3 mm en diámetro anteroposterior) en 4 centros europeos con FA paroxística sintomática, ninguno con procedimientos previos de ablación de FA. El objetivo primario fue la eficacia y seguridad aguda con el uso del catéter, comprobando el bloqueo de entrada en las venas aisladas tras empleo de adenosina e isoproterenol. En caso de necesitarse usar otro catéter para aislar alguna vena, se consideró un fallo de eficacia. La seguridad aguda se evaluó mediante la incidencia de eventos adversos primarios tras el procedimiento, incluyendo fístulas atrioesofágicas, taponamiento o perforación cardiaca, muerte, complicación vascular mayor o sangrado, infarto de miocardio, parálisis frénica, ictus, TEP o AIT. Como objetivo de seguridad secundario se consideraron las complicaciones relacionadas con el nuevo catéter y el hallazgo de lesiones cerebrales silentes o sintomáticas en los estudios de RMN cerebral. Se realizó un seguimiento de hasta 3 meses post-procedimiento.

Los procedimientos se realizaron usando el sistema Carto 3 y un Lasso o Pentarray. El modo de ablación usado fue de 90w, 4 segundos irrigación a 8 ml/min, fuerza de contacto recomendada entre 5 y 30 gramos. El algoritmo de aplicación de forma automática va modificando la potencia en función de la temperatura del termopar con mayor temperatura detectada. 

Se consiguió el aislamiento de todas las venas pulmonares en los 52 pacientes, sin ningún re-do en los tres meses de seguimiento. Se realizó una media de 108 aplicaciones por paciente, con una fuerza de contacto de 16,9±6,7 gramos y una potencia de 85,4±6,7 w. El tiempo de procedimiento incluyendo 20 minutos de espera fue de 105±24 minutos, con un tiempo medio de mapeo de 9,5±5 minutos y de escopia de 6,6±8 minutos. El tiempo de ablación fue de 44,3±22 minutos. En 41 de los 52 pacientes se consiguió el aislamiento completo usando sólo el modo de muy alta potencia y corta duración. En definitiva, y respecto a estudio previos con catéter de fuerza de contacto o sin ella, los tiempos obtenidos con el uso de este nuevo catéter fueron mas cortos significativamente. 

En el 5% de las venas se observó una reconexión a nivel posterior de forma mayoritaria, tras la infusión de adenosina o isoproterenol. En ningún caso se usó otro catéter por no conseguir el objetivo. A los 3 meses de seguimiento, el 94,2% permanecieron en ritmo sinusal. Se produjeron dos efectos adversos primarios, un pseudoaneurisma femoral y un caso de embolismos silentes cerebrales cuyas dos lesiones continuaron presentes a los 5 meses. También se observó en un paciente una úlcera esofágica hemorrágica el día posterior al procedimiento, corregida con tratamiento médico. En 5 pacientes adicionales se detectó una embolia nueva cerebral silente, en todos los casos resueltas al mes.

Las principales ventajas de esta forma de aplicación de radiofrecuencia con monitorización en tiempo real de la temperatura y tiempos cortos de aplicación con muy alta potencia es que se consigue una mayor estabilidad al acortarse el tiempo de aplicación, lo que puede redundar en mayor beneficio clínico. Además, las lesiones son más homogéneas, como se ha estudiado en trabajos preclínicos, y se minimiza el daño a estructuras adyacentes al minimizar el calentamiento tisular por conductividad. Por otra parte, al ir modificándose la potencia aplicada en función de la temperatura medida en los 6 termopares del catéter, se minimiza el riesgo de "steam-pops".

Los datos presentados son muy interesantes, pero el perfil de seguridad y eficacia ha de ser corroborado en estudios más amplios y con mayor tiempo de seguimiento. 

Reddy VY al. Pulmonary Vein Isolation with Very High Power-Short Duration Temperature-Controlled Lesions: The First-in-Human QDOT-FAST Multicenter Trial. J Am Coll Cardiol EP 2019. DOI: 10.1016/j.jacep.2019.04.009.