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¿En qué momento hacer la ablación de TV isquémica? Estudio BERLIN-VT

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El estudio BERLIN-VT es un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, en el que en pacientes con cardiopatía isquémica crónica y disfunción ventricular, en los que se documenta una taquicardia ventricular sostenida, se comparan los resultados de hacer ablación inmediata antes del implante de un desfibrilador o diferida tras nuevos episodios arrítmicos tratados por el desfibrilador.

 En pacientes con infarto de miocardio crónico, el riesgo de presentar arritmias ventriculares malignas existe y persiste de por vida por el potencial sustrato determinado por la cicatriz miocárdica. Obviamente, no todos los pacientes presentan el mismo riesgo, siendo este mayor en los pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, motivo por el que en tales pacientes existe indicación de implante de desfibrilador (DAI) para protegerles del riesgo de muerte súbita. Ello representa la indicación de DAI en prevención primaria en este contexto. Cuando un paciente presenta un infarto crónico, incluso con grados ligeros de disfunción ventricular, y presenta un episodio de taquicardia ventricular (TV) sostenida, existe indicación de implante de desfibrilador (prevención secundaria), dispositivo que va a reducir la mortalidad arrítmica del paciente pero que no va a evitar que se produzcan nuevos eventos arrítmicos, sino que simplemente los va a tratar, con las implicaciones que esas terapias pueden tener en términos de deterioro de calidad de vida e incluso de mayor mortalidad por los choques recibidos. Por tanto, en estos pacientes, a parte del implante del DAI es norma general combinarlo con otra forma de tratamiento: fármacos antiarrítmicos, ablación con catéter o ambos.

  Las guías de práctica clínica establecen que está indicado realizar un procedimiento de ablación con catéter en pacientes con miocardiopatía isquémica que presentan TV incesante o tormenta eléctrica o que presentan choques repetidos del desfibrilador debido a episodios repetidos de TV. La ablación preventiva, es decir, la realizada en pacientes que no han presentado arritmias ventriculares pero que presentan un potencial sustrato para presentarlas, puede reducir la carga de arritmias y reducir las terapias del DAI, pero no ha demostrado en los ensayos clínicos realizados (SMASH-VT y VTACH y SMS), que mejore de forma significativa la mortalidad total ni reduzca las hospitalizaciones por TV o insuficiencia cardiaca, comparado con la estrategia de hacer la ablación una vez el paciente ha presentado múltiples episodios de TV tratados con el DAI. Por otra parte, el estudio VANISH fue un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, en el que se demostró que la ablación con catéter es superior al manejo con distintas dosis y tipos de fármacos antiarrítmicos, en pacientes con infarto crónico portadores de un DAI, que presentan TV y que ya estaban tomando algún fármaco antiarrítmico por haber presentado arritmias ventriculares previamente. La superioridad de la ablación con catéter respecto al manejo con fármacos antiarrítmicos, supuso un argumento sólido a las recomendaciones sobre la ablación en este contexto, hasta ese momento sustentadas fundamentalmente por estudios no aleatorizados. Si la ablación puede obtener mejores resultados en fases más precoces, es decir, ante el primer episodio de TV antes de iniciar algún fármaco, es la hipótesis planteada en el estudio BERLIN-VT. 

  El estudio BERLIN-VT es un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico (26 centros) en el que pacientes con infarto crónico y función ventricular izquierda moderadamente deprimida (FEVI entre 30 y 50%), que han presentado una TV sostenida, se aleatorizaron a ablación con catéter asociada a implante de DAI (estrategia de ablación preventiva, 76 pacientes), o bien a implante de DAI exclusivamente con realización diferida de ablación (estrategia de ablación diferida, 83 pacientes) siempre que el paciente presentase ulteriores episodios arrítmicos (al menos tres choques apropiados del DAI). La edad media fue de 66 años, 87% hombres, y la FEVI media del 41%. El objetivo primario del estudio fue un compuesto de mortalidad por todas la causas y hospitalización por arritmias ventriculares sintomáticas o insuficiencia cardiaca. Para la ablación, todas las morfologías de TV inducibles fueron abordadas. El éxito agudo global de la ablación fue del 80%.

  El estudio fue terminado precozmente tras un seguimiento medio de 396±284 días (se planeó incluir 208 pacientes pero se incluyeron finalmente sólo 163 pacientes, 78% del total previsto) tras un análisis provisional que mostró que la estrategia de ablación preventiva no era superior a la diferida (el objetivo primario ocurrió en el 32,9% de los pacientes de la estrategia de ablación preventiva y en el 27,7% de los de la estrategia de ablación diferida (p <0.001), a pesar de que los pacientes de la estrategia preventiva presentaron menos arritmias ventriculares sostenidas (39,7% de los pacientes versus 48,2%, p=0,050), y terapias del DAI en el seguimiento (34,2% de los pacientes versus 47%, p=0,030).

  A la vista de los resultados del estudio BERLIN-VT, queda claro que la ablación preventiva es eficaz para reducir las arritmias ventriculares, pero globalmente los resultados apoyan la estrategia clínica actual, es decir, la de realizar ablación cuando el paciente presenta recurrencias de TV, pero no antes con el primer episodio de TV, pues someteríamos a los pacientes a riesgos relacionados con el procedimiento invasivo que pueden ser innecesarios.  

Willems S et al. Preventive or Deferred Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients with Ischemic Cardiomyopathy and Implantable Defibrillator (BERLIN-VT): A Multicenter Randomized Trial. Circulation 2020; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043400

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