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Una puntuación de riesgo en pacientes con extrasistolia ventricular frecuente: ABC-VT score

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Estudio que desarrolla una puntuación de riesgo sencilla en pacientes con extrasistolia ventricular frecuente, basada en la morfología de los extrasístoles, la carga, el intervalo de acoplamiento y la ocurrencia de taquicardia ventricular, que predice el desarrollo de remodelado ventricular y deterioro clínico en el seguimiento.

La detección sintomática o asintomática de extrasistolia ventricular frecuente, representa un problema clínico que está siendo fruto de importante atención en los últimos años, especialmente tras la corroboración de que en determinados pacientes puede determinar un cuadro de miocardiopatía relacionada con la arritmia. No hay que olvidar que con gran frecuencia ocurren en pacientes sin cardiopatía estructural, pero que en muchos pacientes ocurren en el seno de cardiopatías estructurales variadas, o bien son la primera manifestación de una miocardiopatía incipiente. 

El tratamiento con fármacos antiarrítmicos es una opción, aunque muy limitada en muchos pacientes por su eficacia o tolerancia. El abordaje de la extrasistolia mediante ablación con catéter representa una opción creciente en muchos pacientes para eliminar el foco arrítmico y revertir el cuadro de disfunción ventricular o dilatación ventricular en muchos pacientes afectos. Por otra parte, el mayor número de pacientes tratados con éstas técnicas nos ha ayudado a mejorar las técnicas, ha permitido conocer más en detalle los focos de origen de tales arritmias, que con mucha más frecuencia de lo conocido hasta ahora provienen de áreas distintas al tracto de salida ventricular derecho, proviniendo de áreas de difícil abordaje como el summit ventricular izquierdo o las cúspides aórticas, e incluso provienen de los anillos mitral o tricúspide, la arteria pulmonar o los músculos papilares, entre otras localizaciones. Desde luego, los resultados van a venir muy determinados por el sitio específico del foco arrítmico. 

Lo que sigue siendo motivo de controversia, es conocer de forma precisa qué pacientes con extrasistolia ventricular frecuente, incluso asintomática, merecen una atención especial ya que tal arritmia puede a la larga ocasionar un deterioro de la función ventricular, que si no es detectada y es mantenida en el tiempo puede ocasionar incluso cambios estructurales no reversibles incluso aboliendo la arritmia. El predictor más habitual utilizado en la práctica clínica es la densidad de la extrasistolia, considerándose que aquellos pacientes con un porcentaje de extrasistolia superior al 10-15% de los latidos, podrían estar en mayor riesgo de evolucionar negativamente. No obstante, en la literatura se han comunicado otras muy diversas variables que podrían afectar dicha evolución, como el origen específico y por tanto morfología de la extrasistolia, la anchura del QRS del extrasístole, el intervalo de acoplamiento, etc. 

En el trabajo de Voskoboinik y colaboradores, los autores analizan de forma retrospectiva una cohorte de 206 pacientes consecutivos con una carga de extrasistolia superior al 5% en registros electrocardiográficos ambulatorios de 14 días, con el objetivo de desarrollar un score o puntuación de riesgo (ABC-VT score) que ayude a estratificar de forma individual a los pacientes en cuanto al riesgo de desarrollar un deterioro de la función ventricular y ulterior deterioro clínico. El 62% fueron hombres, la edad media fue de 65 años, un 44% estaban en tratamiento con beta bloqueantes y el 14% con antagonistas del calcio, y sólo el 3% con antiarrítmicos de clase I o III. La FEVI media fue del 57% basalmente, un 27% tenían historia de cardiopatía isquémica y el 52% de hipertensión. Respecto a la caracterización de la extrasistolia ventricular basalmente, la duración media del QRS de los extrasístoles fue de 151 ± 19 ms, el intervalo de acoplamiento fue de 547 ± 85 ms, en un 59% existían rachas de taquicardia ventricular y en un 40% de los casos la extrasitolia se presentaba en forma de bigeminismo. La carga media mínima en 24h de registro fue del 7,3 ± 6,2%, la media del 11,6 ± 6,2%, y la máxima del 17,9 ± 8%. En el 60% de los pacientes los extrasístoles tenían morfología de bloqueo de rama izquierda, en el 65% el eje era inferior, presentando un origen ventricular izquierdo en el 62%. Un 55% tuvieron más de una morfología de extrasistolia. Del total de pacientes, 39 presentaban una FEVI menor del 45%. El analisis univariante ayudó a evaluar variables asociadas a la existencia de disfunción ventricular que fueron la base de la construcción del score de riesgo, dando a cada variable una puntuación de 1 a 4 en función del grado de asociación observado. Así, el score final fue compuesto por 4 variables: Eje superior (1 punto); carga de estrasistolia de entre 10-20% (2 puntos) o de más del 20% (3 puntos); intervalo de acoplamiento mayor de 500 ms (4 puntos); presencia de taquicardia ventricular no sostenida (4 puntos). Se realizó un seguimiento medio de 1199 ± 638 días, y se validó el score tanto en la cohorte de origen del score como en una cohorte externa de 559 pacientes de otros centros. Se consideró evento adverso un compuesto de caída de la FEVI del 10% o superior, hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, algo que ocurrió en 13 pacientes de la cohorte original. 

En los pacientes con FEVI normal y extrasistolia frecuente, el ABC-VT score predijo eventos adversos con una razonable precisión diagnóstica, observando que aquellos con un score de bajo riesgo (especialmente aquellos con score menor de 2) identificó a los pacientes con muy bajo riesgo de eventos adversos, sugiriendo que este subgrupo podría manejarse de forma más conservadora con seguridad, a no ser que la clínica sea el factor predominante. Los resultados fueron equivalentes en la cohorte de validación externa.

Pese al pequeño tamaño muestral con un porcentaje bajo de pacientes con eventos adversos, el ABC-VT score puede representar una herramienta clínica útil para identificar tanto a los pacientes en los que la actitud puede ser más conservadora (bajo riesgo entre 0 y 4 puntos), como a aquellos que pese a ser asintomáticos pueden evolucionar de forma negativa y en los que se hace preciso una actitud más agresiva dirigida a eliminar las arritmias (alto riesgo entre 9 y 12 puntos).   

Voskoboinik A et al. Predictors of Adverse Outcome in Patients with Frequent Premature Ventricular Complexes: The ABC-VT Risk Score. Heart Rhythm 2020; doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.020.

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